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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第四期
刊登日期:2020/08/24
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台灣蛇咬傷與蜂螫的急性處置:文獻回顧

何政軒  白豐誠 蔡適鴻
三軍總醫院 急診醫學部

導論

台灣地處亞熱帶與溫帶交接處,山林與海洋並存,生態種類豐富,本篇從台灣各先進的研究文獻,整理討論現階段台灣處理蛇咬傷與蜂螫的概況。

蛇咬snakebite

台灣陸棲蛇類共計47種1醫療上重要蛇類為蝙蝠蛇科(Elapidae) 以及蝮蛇科(Viperidae)。過去蛇種衛教,以咬傷後病人表現,來區分蛇種為「神經性」,「出血性」或是「混合性」。然而不論是哪一種類的毒蛇,蛇毒液組成為混合蛋白質成分,即使是單一蛇毒,不同蛋白質有不同的特性(出血毒性,神經毒性以及細胞毒性)2。因此使用生態學的分類,較易幫助初學者入門了解蛇類概況。(表一)

表一 台灣主要醫療相關蛇類分類

蝙蝠蛇科 Elapidae

眼鏡蛇Naja atra

雨傘節Bungarus multicinctus

蝮蛇科 Viperidae

響尾蛇亞科Crotalinae (pit viper)

蝮蛇亞科Viperinae (true viper)

龜殼花

Protobothrops  mucrosquamatus

鎖鏈蛇Daboia siamensis

赤尾青竹Trimeresurus stejnegeri

 

百步蛇Deinagkistrodon acutus

 


蝙蝠蛇科,醫療上常提及的蛇種為眼鏡蛇與雨傘節。眼鏡蛇過去歸類為神經性毒蛇,但是毛彥喬醫師的研究顯示,眼鏡蛇咬傷的病人以傷口潰爛表現居多,反而不常出現神經症狀3推測可能是眼鏡蛇毒成分在人體表現明顯的細胞毒性,因而導致潰爛;神經毒素的作用在咬傷病人人體反而不明顯。雨傘節蛇毒成分(Bungarotoxin),分為兩型;α-Bungarotoxin 不可逆結合節後神經元的乙醯膽鹼受器4β- Bungarotoxin會影響節前神經元乙醯膽鹼的釋放4兩者的影響會造成運動鐘擺神經傳遞異常進而造成呼吸抑制,通常在咬傷後1.5-6小時之間出現5

蝮蛇科分為兩亞科,蝮蛇亞科又稱為真蝮蛇(true viper),主要成員為鎖鍊蛇,分布於台灣東部及南部6,7鎖鏈蛇生活地區大部分在河灘礫石區,幾乎沒有神經毒性報導的個案。根據蔡明仁醫師研究,鎖鏈蛇毒會先激活凝血機制後消耗凝血因子,進而造成系統性出血,局部傷口少有腫脹的情形(和百步蛇最大區別),實驗數據表現為瀰漫性血管內凝血(Disseminated intravascular coagulation, DIC),進而橫紋肌溶解(Rhabdomyolysis),急性腎損傷(Acute kidney injury),D-dimer值會非常高(60%會超過5000),血小板數會輕微下降,fibrinogen也會下降8

響尾蛇亞科具有明顯頰窩(pit),因此又被稱為「pit viper」包含有龜殼花,赤尾青竹絲以及百步蛇。龜殼花與青竹絲為全島可見的蛇類6,7從平地至低海拔山區均有出現,龜殼花與青竹絲咬傷幾乎是全國蛇咬傷中最常見的種類,兩者咬傷的傷口常表現腫脹,瘀青,疼痛的情形表現9。百步蛇咬傷通常有清楚牙痕,大範圍傷口血泡,腫脹很快,早期就有血小板下降,PT/PTT延長; fibrinogen 會減少很多8

蛇咬傷的最好治療方式就是使用抗蛇毒血清,盡早讓病人接受足夠的血清治療。蝮蛇科咬傷極易出現傷口持續性腫脹,瘀青,疼痛,很容易被診斷為腔室症候群(acute compartment syndrome)9,台灣各醫院筋膜切開術(faciectomy)的比例差異極大。研究顯示,蛇咬傷病人接受手術治療,手術本身造成的組織破壞可能大於手術帶來的好處,抗蛇毒血清應是蛇傷治療的首要選擇10,11。治療蛇傷時,應配合病人症狀給予適當的血清劑量後,佐以客觀腔室壓力評估時,當連續測量的腔室壓力與個別病患舒張壓相差小於20-30mmHg時,可能才是筋膜切開術的建議時機10,12。然而當咬傷位置在局部解剖位置,如指端,或是蛇毒本身會造成傷口壞死(如眼鏡蛇咬傷),此時傷口的壞死性變化,則應評估傷口清創(Debridement)的時機。


蜂螫 wasp sting

台灣地狹,人類的生活環境附近往往有許多戶外空間。加上近年戶外運動盛行,許多人會在山林裡活動。故每到夏天,就會有許多蜂螫的案例至急診就醫。這些蜂螫案例,輕則紅腫癢痛、重則引發過敏反應甚至致命。

當這些患者就醫,急診的處置應該著重於辨識症狀與穩定患者、分辨物種、處置衛教三個方面。

無論是蜜蜂(bee)或者黃蜂(wasp、hornet),其昆蟲毒素都是多種成分的混合,不同的物種之間的毒素比例多少不同,這些毒素包Hyaluronidase、Histamine(增加血管通透、使毒素擴散),破壞患者細胞與致敏的Phospholipase等等。使得患者出現不同程度的症狀。

就醫民眾最常描述「我被虎頭蜂螫了」,然而應至少釐清是台灣常見蜜蜂(bee)或胡蜂(wasp、hornet),兩者皆為昆蟲綱,膜翅目。

蜜蜂為社會性昆蟲,性情較為溫馴不會主動攻擊,螫針有明顯倒鉤,故螫人後無法再次攻擊。螫傷通常為維持數天的局部皮膚反應,會自行緩解。

胡蜂在台灣常見有七種,為社會性昆蟲,無明顯倒鉤故能連續攻擊:黑絨虎頭蜂(Vespa basalis最凶也會主動攻擊,又叫黑腹虎頭蜂,防衛距離五米、追擊距離可達一百米)(圖一)、黃跗虎頭蜂(黃腳虎頭蜂,會主動攻擊,防衛距離二至五米、追擊距離五十米)、中華大虎頭蜂(台灣大虎頭蜂,築巢於地面,防衛距離二至五米、追擊距離五十米)、黃腰虎頭蜂(腰部,可追擊二十至三十米)、擬大虎頭蜂、姬虎頭蜂(攻擊性低,築巢於地面)及威氏虎頭蜂(位於海拔兩千以上),近來還有外來種雙色虎頭蜂13,14

圖一 黑腹胡蜂Vespa basalis



當患者出現在急診室,首要辨識是否出現危急徵象:症狀快速進展、呼吸窘迫或雜音、嘔吐與腹痛、低血壓或心律不整及胸痛、虛脫。如果有,要開始監視與給予氧氣與適當復甦,最首要的藥物為肌肉內注射Epinephrine(成人劑量0.3-0.5mg)或抗組織胺、類固醇。若在給與腎上腺素之後依然低血壓與出現灌流不足,評估給予升壓藥物如正腎上腺或其他血管收縮藥物。同時也要盡快移除螫針、以肥皂水沖洗傷口15

需要注意可能產生得併發症:肺部支氣管痙攣、喘鳴,心臟血管為心律異常、休克、心跳停止與急性冠心症(Kounis syndrome),腎臟可能出現橫紋肌溶解、急性腎衰竭。嚴重患者考慮血液過濾(continuous veno-venous hemofiltration)或血液過濾加上血漿置換使患者腎功能恢復變快,至於何者較佳目前尚無定論16

其他較為罕見如腦炎、視神經炎與後方可逆性腦病變症候群(PRES,Posterior reversible encephalopathy syndrome)、Guillain-Barre syndrome。出現這些併發症則應給予安排相關檢查與評估是否會診專科醫師。

局部皮膚症狀為紅癢腫痛,在傷口中央可能出現白色類似壞死性病灶17

大多數患者都可以處置完離院,相關衛教包含續發性感染、延遲性反應(可能會在五天到兩週左右出現)如輕微發燒、虛弱不適、淋巴結腫大、多關節炎。在山林活動需穿著淺色長袖衣物,著運動鞋與避免塗抹有香味之化妝品。進行戶外活動盡量避免蜂群活動處。


結論

蛇咬傷患者治療在於辨認蛇種與依據病人症狀盡早給予足夠劑量的抗蛇毒血清,如要進行筋膜切開術,應有客觀的腔室壓力測量佐證;注意傷口可能產生壞死性變化的情形(如眼鏡蛇;或是特殊解剖位置,如指尖),此時應進行是否清瘡的評估。蜂螫患者被叮咬的患處數目似乎和預後有相關性,以支持性療法為主要治療。


致謝

感謝台中榮民總醫院毛彥喬醫師與戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院蔡明仁醫師於蛇傷領域的研究貢獻。


參考文獻

1. 江志緯、曾志明. 自然生活記趣:臺灣蛇類特輯. 印斐納禔國際精品有限公司; 2013.
2. Gutiérrez JM, Calvete JJ, Habib AG, Harrison RA, Williams DJ, Warrell DA. Snakebite envenoming [published correction appears in Nat Rev Dis Primers. 2017 Oct 05;3:17079]. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17063.

3. Mao YC, Liu PY, Chiang LC, et al. Naja atra snakebite in Taiwan. Clin Toxicol (Phila). 2018;56(4):273-280.
4. Mao Y-C, Hung D-Z. Management of Snake Envenomation in Taiwan. In: Gopalakrishnakone P, editor. Clinical Toxinology in Asia Pacific and Africa, Toxinology. 1 ed. Heidelberg New York Dordrecht London: Springer 2015. p. 23-52.
5. Mao YC, Liu PY, Chiang LC, et al. Bungarus multicinctus multicinctus Snakebite in Taiwan. Am J Trop Med Hyg. 2017;96(6):1497-1504.
6. Mao Y-C, Hung D-Z. Epidemiology of Snake Envenomation in Taiwan. In: Gopalakrishnakone P, editor. Clinical Toxinology in Asia Pacific and Africa. 1 ed. New York Dordrecht London: Springer Heidelberg 2015. p. 3-22.
7. Hung DZ. Taiwan's venomous snakebite: epidemiological, evolution and geographic differences. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2004;98(2):96-101.
8. Su HY, Huang SW, Mao YC, et al. Clinical and laboratory features distinguishing between Deinagkistrodon acutus and Daboia siamensis envenomation. J Venom Anim Toxins Incl Trop Dis. 2018;24:43.
9. Ho CH, Mao YC, Tsai YD, et al. Descriptive study of snakebite patients in Northern Taiwan: 2009 to 2016. J Med Sciences. 2019 2019;39(3):114-120.
10. Kanaan NC, Ray J, Stewart M, et al. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Treatment of Pitviper Envenomations in the United States and Canada. Wilderness Environ Med. 2015;26(4):472-487.
11. Cumpston KL. Is there a role for fasciotomy in Crotalinae envenomations in North America?. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):351-365.
12. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. The estimated sensitivity and specificity of compartment pressure monitoring for acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2013;95(8):673-677.
13. Chen F-K. Poisonous Bees and Wasps Sting in Taiwan 1998.
14. 張哲誌、周騰達. 毒蛇、毒蜂、昆蟲以及海洋生物叮、螫、咬傷或剌傷之處理與預防。. 基層醫訊. 1993;8(5).
15. Fan H.W., Kalil J. (2017) Massive Bee Envenomation. In: Brent J. et al. (eds) Critical Care Toxicology. Springer, Cham.
16. Zhang L, Kang Y, Fu P, et al. Myoglobin clearance by continuous venous-venous haemofiltration in rhabdomyolysis with acute kidney injury: a case series. Injury. 2012;43(5):619-623.
17. Yanagawa Y, Morita K, Sugiura T, Okada Y. Cutaneous hemorrhage or necrosis findings after Vespa mandarinia (wasp) stings may predict the occurrence of multiple organ injury: a case report and review of literature. Clin Toxicol (Phila). 2007;45(7):803-807.

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