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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第四期
刊登日期:2020/08/24
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焦點式心臟超音波在心臟停止病人急救之應用

王仁君  陳思州
三軍總醫院 急診醫學部

心臟停止(Cardiac arrest) 時的急救一直是急診醫師最重要的技能之一。高級心臟較命術(ACLS)指引中,對於心臟停止時除了壓胸、給氣、視情況去顫之外,「找原因」也是不可忽略的一環。不管是以往的6H6T,到現在的5H5T,其中都包含了幾項有機會可逆的原因,需要被診斷與治療,來拯救可能被挽回的生命。例如張力性氣胸(tension pneumothorax)、心包膜填塞(cardiac tamponade)、肺栓塞(pulmonary embolism)、非外傷內出血導致低血容(hypovolemia)等等,都很難單純僅從病史詢問或是身體理學檢查等方式診斷。若需要其他放射影像,如在心臟停止病人急救時執行電腦斷層輔助診斷,在現今醫療技術來說幾乎是不可能。

因此超音波的特性,如即時、快速、可以在床邊執行等優點,就成為了有機會用來輔助心臟停止時急救的工具。除了找5H5T之中部分的病因以外,心臟超音波也被使用者想過,作為心臟是否還在跳動的評估工具。相信絕大多數急診醫師都有急救時摸脈搏感覺若有似無的經驗,到底有沒有脈搏?需不需要繼續壓胸? 往往也是模糊而且需要主觀判定的,這時候心臟超音波的利用,就是一個值得被研究與討論的課題。

以心包膜填塞為例,首先在超音波之下應可見心包膜積液(pericardial effusion)。在達到心包膜填塞的診斷時,超音波下還可見diastolic right atrial/ventricular collapse。在超音波輔助之下,執行心包膜放液也會有更高的成功率以及更低的併發症1。使用超音波診斷心包膜積液或是心包膜填塞時,要注意的陷阱是在超音波之下心包膜內液體與脂肪的區分。尤其是要執行心包膜放液步驟,若將脂肪誤認為心包膜內液體而進行穿刺,可能會導致心臟受傷等嚴重併發症。心包膜積液與心包膜上脂肪層的區分方式如下圖一2,3

圖一 A: Epicardial fat (asterisk) 主要位於超音波影像下心臟的上方,質地也與液態不同。 B: Pericardial effusion (asterisk) 會包圍整個心臟且主要位於下方,並可見心臟在液態的液體跳動。



肺栓塞是另一項在心臟停止病人很難能及時確診的疾病。除了詢問到容易產生血栓的病史以外,焦點式心臟超音波有機會能提供更快速的資訊,提示臨床醫師肺栓塞的可能,增加使用溶栓藥物挽救性命的機會。肺栓塞在超音波下的特徵包括右心室的擴張(RV dilatation)。一般時候在apical 4 chamber view下,右心室大小應該是會小於左心室LV size,如果右心室看起來不小於左心室,表示有RV dilatation。因為大量肺栓塞通常會合併很高的肺動脈壓,所以在心臟收縮期可見心中膈會往左心室偏移,使得正常時在short axis view下會呈現圓形或橢圓形狀的左心室,因心中膈受右心收縮壓力的推移,而變成英文字D的形狀,稱為D-shape LV(圖二)4

圖二 A: 超音波下擴大的右心室(RV)以及被擠壓而在收縮期成D字形狀的左心室(LV)。B:示意圖




心肌梗塞是常見心臟停止的原因之一。心肌梗塞的病人可在超音波下見到局部的心肌收縮不良甚至不收縮(dyskinesia/akinesia)。但心臟超音波的異常發現,並不能用來確診心肌梗塞就是病人當下心臟停止的主因,只能用來做為急救復甦時治療選擇的參考以及與病人心電圖作為對照。此外,在不中斷壓胸超過十秒的前提之下,要完整的評估各部位心肌收縮的情況也是有一定難度1

在無收縮心臟電氣活動(pulseless electrical activity, PEA)時,心臟超音波可以用來評估摸不到脈搏是真正的心臟無收縮,還是僅是心臟有收縮但太微弱摸不到脈搏的偽PEA。在評估急救預後時仍有收縮但因微弱而摸不到的心臟預後,還是較完全無收縮的心臟來的略好5,6

雖然超音波可以作為輔助評估的工具,過去的研究發現,在心臟停止壓胸時合併使用心臟超音波評估造成的壓胸中斷,會比沒有使用超音波的情況下平均多了4-8秒鐘5,6。因此最好由有經驗的超音波操作者執行心臟停止時的超音波評估。另外也必須認知超音波是輔助的工具,不能取代或是干擾關鍵的壓胸、去顫等急救措施。截至目前,因為超音波操作上個人的誤差等因素,使用焦點式心臟超音波對於心臟停止病人臨床預後的預測,尚缺乏高度的證據力7

參考文獻

1. Long B, Alerhand S, Maliel K, Koyfman A. Echocardiography in cardiac arrest: An emergency medicine review. Am J Emerg Med. 2018;36(3):488-493.
2. Blanco P, Volpicelli G. Common pitfalls in point-of-care ultrasound: a practical guide for emergency and critical care physicians. Crit Ultrasound J. 2016;8(1):15.
3. Kim MJ, Jung HO. Anatomic variants mimicking pathology on echocardiography: differential diagnosis. J Cardiovasc Ultrasound. 2013;21(3):103-112. doi:10.4250/jcu.2013.21.3.103
4. Tovar EA, Borsari A, Kunelis CT, Song M. Diagnosis of fulminant pulmonary embolism by transthoracic echocardiography. Tex Heart Inst J. 1997;24(1):68-70.
5. Huis In 't Veld MA, Allison MG, Bostick DS, et al. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 2017;119:95-98.
6. Clattenburg EJ, Wroe P, Brown S, et al. Point-of-care ultrasound use in patients with cardiac arrest is associated prolonged cardiopulmonary resuscitation pauses: A prospective cohort study. Resuscitation. 2018;122:65-68.
7. Reynolds JC, Issa MS, C Nicholson T, et al. Prognostication with point-of-care echocardiography during cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation. 2020;152:56-68.

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