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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第四期
刊登日期:2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030414回上頁

兒童感染急症

吳仲琳  
台大醫院 急診醫學科

引言

感染症是成人及兒科急診來診病人的大宗。在兒童急診,最常見的主訴是發燒,而在眾多的發燒原因中,就屬感染最為常見。這篇文章內容,主要針對常見兒童感染症之表現,以及可能能夠早期偵測之早期休克來論述,以基本感染症常見症狀之定義為起頭,後續以常見感染疾病做連結。


生命徵象

兒科病人到急診就診,在初到檢傷,測量生命徵象,和成人的測量相較之下,有極大差異。一來,不一定能夠測量出確切的數值,因為配合度低,或是太過於躁動,但也可能是處於休克狀態,無法量出生命徵象。二來,雖然有量測出數值,但是可能因一些外在因素導致測量的異常,比如說,高燒狀態、情緒激動,或是測量血壓時,脈壓帶的選擇等等。因此,踏進診間的第一件事非常重要,也是影響接下來病人需處理的速度與後續安置,就是PAT (Pediatric Assessment Triangle)[圖一, AAP guideline]。ABC是這個PAT的黃金三角,就是appearance (外觀),breathing (呼吸),circulation (循環),來觀察病童是否有毒性病容(toxic appearancec)。外觀異常如倦怠缺乏活力,低張力表現,眼神異常,無法安撫的躁動,意識改變等;呼吸異常包括有呼吸窘迫現象[圖二],過速/過慢的呼吸,或是異常的呼吸音;循環異常則是膚色的異常變化(蒼白或是發紺),末梢微血管回填時間延長。任一個面向的異常,都象徵潛在的異常,也顯示著處於生命危險狀態的表現[圖三],須立即介入緊急處置。

圖一  AAP guideline



圖二 呼吸窘迫表現 (台灣肺炎診治指引)



圖三 生命危險狀態



經由初步PAT (pediatric assessment triangle, 兒童評估三角)的辨識。穩定病人可以再藉由primary assessment: ABCDE (初級評估),secondary assessment: SAMPLE (次級評估),tertiary assessment: lab/image (三級評估),幾層步驟下來,經由層層抽絲剝繭,找出最後可能或是確切感染原因。


發燒

體溫的量測

以肛溫的量測最接近中心體溫,肛溫超過攝氏38度或是華式100.4度,即代表發燒,其次是耳溫。年紀在三個月以下嬰兒,建議以肛溫測量,退而求其次則以耳溫為主,因其準確性稍差於肛溫。而在年紀三個月以上嬰兒,耳溫的測量是在臨床最準確也最直接的方法。在急診診間,針對兒科病人的體溫測量,也是以耳溫為主軸。

體溫量測的差異如下

• 耳溫(Tympanic):不建議使用於三個月以下嬰幼兒。

• 可能影響判讀之狀況:過多耳垢、中耳炎或中耳異常/結構異常。

• 腋溫(Axillary):約低肛溫1 ⁰C。

• 口溫(Oral):約低肛溫0.6 ⁰C。

• 額溫(Forehead strips):因誤差更大,不建議。

下圖[圖四]為簡要常見兒科急診發燒思路流程圖。常見的感染急症則接續在後面逐一簡述。

圖四 常見兒科急診發燒思路流程圖






兒童發燒臨床思路流程

兒童急診來診病人中,發燒為主訴的,占最大宗。經由初步的PAT判斷,如果明顯有毒性病容,須先作立即性的處置。先確定外觀,呼吸,以及循環狀態,做病患的初步穩定(ABCDE),接著secondary survey (SAMPLE),要小心病人是否有潛在性疾病或是共病症(comorbidity),如先天性心臟病,先天肝膽異常,血液疾患,免疫相關疾病,內分泌疾病,遺傳基因疾病,或是神經相關疾病等等。由於感染往往會造成原本的潛在疾病惡化,反之亦然;因此我們建議要更謹慎地評估這一類病童住院治療的需求。接著tertiary survey,laboratory及影像檢查,視情況需要安排。在每個階段的執行過程中,需反覆再評估病人是否穩定。

另一群須小心的是young infant族群(定義為≦三個月),這個族群的病人,一旦發燒,一律建議住院,並完成懷疑敗血症相關檢查,包括血液,尿液,脊髓液,並給予涵蓋這族群最常見細菌之抗生素。主要原因是,這個族群,是嚴重感染的易感受族群,感染發生時常常不按牌理出牌,可能是發燒,可能低體溫,可能單純活力下降,可能抽筋(seizure)或是奶量驟減,甚至呼吸暫停(apnea),發紺(cyanosis)等等的方式來表達。因此,在接觸此族群病人時,更需謹慎對待。

明確的發燒天數是評估病童感染狀況的一開始,一般定義為24小時的發燒為發燒「一天」,在病史詢問時須特別注意。接著,相關的症狀,可能是呼吸道,可能是腸胃道,或是合併皮疹的表現/出現的時間等。此外TOCC是另一項評估的重點。綜合判斷之下,較容易抽絲剝繭,找出可能之發燒源頭。這裡需特別提醒,在小於5歲,且發燒超過5天之幼童,另一個須注意的鑑別診斷是川崎氏症。此疾病為臨床症狀診斷。症狀如下圖五。

圖五 川崎氏症評估


下一個評估指標是精神活力以及脫水狀態,通常以詢問照顧者,病童在使用退燒藥後,體溫較趨正常的狀況之下,精神恢復情況。如果是有互動,會玩的狀況,是比較讓人放心的。另一項重點,是脫水評估。脫水評估面向有許多種,如生命徵象(心跳,呼吸,血壓)、精神活力、黏膜濕潤程度、眼淚多寡、尿量、末梢微血管回填時間,小於1.5歲幼兒,可以觸診前囟門處是否凹陷。[圖六,2014 ESPGHAN AGE guideline]為歐洲兒科胃腸病學、肝病學和營養協會所發表之急性腸胃炎的臨床脫水評估表,這個簡易的評估表,可以擴大使用到每個孩童身上,不局限於急性腸胃炎。通常中至重度以上脫水,需考慮輸液補充。

圖六 兒童脫水評估 (2014 ESPGHAN AGE guideline)