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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第四期
刊登日期:2020/08/24
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(4) : e2020030424回上頁

花蓮慈濟醫院急診部經驗分享

賴佩芳   陳坤詮
花蓮慈濟醫學中心急診部

目標

面對COVID-19的大流行,急診醫師面臨著在第一線大量收集呼吸道檢體的挑戰,必須採取降低風險並為長期戰鬥做準備的策略。

2003年 SARS 爆發後,台灣醫院的急診室都會設立發燒篩檢室來應對不明原因發燒或是新興傳染病,但是隨著 COVID-19國際疫情越來越嚴峻,常規固定的隔離室不再足夠應付不斷增加的篩檢病人。根據台灣CDC 制定的《 2019 新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染臨床處置暫行指引》,在使用抗微生物劑之前,必須收集接受調查的肺炎患者的呼吸道和血清標本。因此我們制定了一項策略,以防止急診醫護人員在第一線收集呼吸道及血液檢體期間被病毒汙染或感染。


設計及使用流程

我們設計了一個室外負壓(-100 Pa)單人艙 (圖一),用於收集患者的鼻咽、口咽及血液檢體。當可疑感染病患在急診入口處檢傷站被發現,將被引導到室外採檢空間,並且該路徑不會穿過醫院建築物(圖二),而是沿著建築物的戶外廊道來到負壓單人採檢艙,這樣子做可以避免 SARS-CoV 患者進入醫院的任何可能性。醫生穿過丙烯酸面板窗口中鑲著橡膠手套的孔從室外收集病患上呼吸道檢體,並使用窗版上的對講機詢問病史,隔壁會保護醫護人員直接接觸患者(圖三);護理師採血則是透過艙室側面的一個小窗口,需要接觸病患前臂,但我們使用消防單位的噴煙測試證實在內部負壓環境中, 即使打開窗戶用力咳嗽飛沫也會留在內部,從而降低了染污的風 險。當患者離開採檢艙時,使用酒精噴霧和紫外線燈對整個房間進行30分鐘的清潔和消毒。

圖一 屋簷下兩座單人負壓採檢艙。左側為背面,有門由此進出。右側為正面,醫師透過鑲嵌於窗上之手套採檢及檢查喉部,透過對講機與病患溝通。


二 疑似感染患者就醫新流程。病患可能由救護車入口或是自行步入(A:量體溫及 TOCC),發現發燒或是有旅遊史隨即進入檢傷站後方,由此開始皆是屋簷下半戶外空間,此區域可完成 x 光,採檢(C: 兩間單人負壓採檢艙),無肺炎者可在採檢後離開,或者肺炎患者在半戶外病床區(D)等待救護車前往隔離病房。


三 採檢艙側邊小窗。因為內部負壓-100 Pa ,飛沫噴不出(噴煙測試證實),可保護醫護人員進行生命徵象量測及醫療行為。



重新安排急診服務流程

重新安排疑似COVID-19的患者的急診醫療服務流程是必要的(圖四)。當疑似感染者出現在檢傷櫃台時,名單會立刻出現在急診醫囑系統的患者列表中,方便醫師在還沒有接觸病患之前就可以安排胸部 X 光檢查,病患馬上被引導到戶外x 光區接受攝影,然後進入負壓採檢艙等候。醫生檢視完病人胸部X 光片後判斷是否為肺炎患者,再前往戶外區域採檢及詢問相關病史。如果患者沒有肺炎,取得呼吸道檢體後判斷可離院,病人將拿著藥品及收費條碼自戶外採檢區直接離開,14天後或確認檢驗陰性後在便利店付款,並不需要進入醫院藥局拿藥及櫃檯繳費。如果X 光片是肺炎的表現,將從負壓採檢艙直接送病患入救護車送往專責醫院或隔離病房進行進一步治療。這樣的安排使醫療及行政人員與病患之間的接觸可能降到最低。

圖四 疑似病患採檢病患採檢動線,模擬示意圖

1檢傷處發現疑似病患
2進入隔離等待區,更衣等待 x 光檢查以及填寫基本資料
3戶外放射科完成胸部 x 光檢查
4進入採檢艙等候醫師問診及採檢,護理師可利用側邊小窗測量生命徵象
5護理師將藥物及繳費條碼單交給無肺炎病患後給予衛教,病患即可出院



特色

負壓採檢艙設置在急診大樓的屋簷下走廊,是一個半戶外的空間(圖五),既可維持戶外流動空氣的優點,又可降低氣候變化帶來的影 響,此次經驗,我們建議新建之醫院建築應該有寬廣屋簷之考慮。負壓的設計並非為了醫師採呼吸道檢體的考量,因為這只需要做物理上的阻隔即可,但是護理師採血不得不接觸病患,此時負壓可阻絕飛沫噴濺到醫療人員身上,甚至於可利用採血窗台的設計進行小規模的清創手術。儘管受污染風險極低,醫護人員仍穿著標準PPE,僅在對不同患者採檢時才需要更換手套,只有在離開該區域之前,才卸下所有 PPE 完成清潔工作,相較於穿著全套防疫裝備每一人次可節省近30分鐘時間。以往採檢人員壓力大會產生抗拒心 理,本項設備發明後降低醫療人員的心理壓力,並樂意進入採檢, 因此在心理及財務層面幫助極大。艙內空氣會通過高效的微粒空氣過濾器(HEPA)濾出於採檢艙外確保無環境汙染,每一人次完成後艙內設置紫外光燈由艙外開啟,30分鐘後清潔人員進入內部清消,此外還需要做定期做艙內清消微生物監測。單人負壓艙佔地小,可以輕鬆靠輪子移動,容易依需求複製,所以依照疫情需求可增加數量,相較於固定式的發燒篩檢站更經濟實惠具有彈性。應對世紀COVID-19大流行,全世界正在努力面對疫情,我們的做法可能提供了一種有用的措施,可以降低醫院感染的風險並保護急診和緊急醫療人員。

圖五 醫療大樓寬敞屋簷成為半戶外採檢區域的優良地點。

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