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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第三卷第五期 Hypercalcemia of malignancy癌症引起之高鈣血症
吳承叡  蔡斗元 佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 急診醫學部 前言 高鈣血症為常見的腫瘤急症之一，肇因於腫瘤細胞分泌副甲狀腺素相關蛋白或是腫瘤引發之蝕骨現象。 情境 一位52歲男性攝護腺癌病患，這一週以來疲倦無力、人變鈍鈍的、且有噁心嘔吐、腹痛、多尿、口渴症狀。於急診就診時，心電圖呈現QT間距變短，血液報告呈現血清總鈣濃度為13.2mg/dL。診斷為「攝護腺癌引起之高鈣血症」。 疾病成因 癌症導致高血鈣的成因主要有三個機轉：（一）因為腫瘤細胞分泌副甲狀腺素相關蛋白 (PTH-rP)，產生與副甲狀腺機能亢進類似的升血鈣效果，如Squamous cell carcinoma、Renal cancer、Breast cancer、Prostate cancer。（二）轉移至骨骼的腫瘤，於局部經由cytokines (transforming growth factors-α, tumor necrosis factors, prostaglandins, osteoclast activating factors及lymphokines等) 造成蝕骨及鈣之釋放，如Breast cancer、Multiple myeloma、Lymphoma、leukemia。（三）腫瘤分泌1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol)。另外還有副甲狀腺瘤分泌副甲狀腺素造成的高血鈣，相對就比較罕見，如non-Hodgkin lymphoma、Hodgkin lymphoma、Ovarian dysgerminomas。 表格一：癌症導致高血鈣主要機轉
病生理學 血清總鈣濃度超過10.5 mg/dL或游離鈣超過5.5 mg/dL，即可診斷為高鈣血症。血液中的游離鈣對於細胞功能有重大影響，高血鈣症會導致細胞膜過極化(hyperpolarization)，進而影響全身各系統。影響至神經肌肉系統表現為肌肉無力、意識混亂；腸胃道系統為腹痛、噁心、偶而可見胃潰瘍及胰臟炎；腎臟泌尿系統則為腎源性尿崩症及腎結石；心臟則為心律不整及傳導異常。 高鈣血症為常見的癌症引起之代謝性急症。據估計，約有20%至30%的惡性腫瘤會出現高鈣血症。其中以乳癌、多發性骨髓瘤、頭頸部鱗狀上皮細胞癌、肺癌以及腎細胞癌之發生率為高。其臨床症狀常與血鈣之高低程度有關，若出現高血鈣的癌症通常預後也較差。 臨床表現 輕微高血鈣常沒有症狀，而高血鈣初期的症狀也大多不具特異性。臨床表徵包括疲倦無力、厭食、噁心嘔吐、腹痛、焦慮、認知功能下降、多尿、口渴、結石等，甚至會引起急性胰臟炎，還有心律不整，在心電圖可見PR間距延長、QRS間距變寬、QT間距變短以及束支傳導阻滯等。臨床醫師必須對可能高血鈣的高危險群病人提高警覺。 診斷 首先血清總鈣濃度必須經血清白蛋白校正，再來對病患的個人病史、藥物史與生活型態做詳細的評估分析。超過九成的高血鈣不是因為原發性副甲狀腺機能亢進就是癌症造成。兩者之間的鑑別診斷重點在於血清中副甲狀腺賀爾蒙 (PTH) 及副甲狀腺類蛋白 (PTH-rP) 之濃度。原發性副甲狀腺機能亢進病程較為慢性而少症狀，PTH值會高，PTH-rP則無升高。腫瘤有關之高血鈣症則病程較明顯甚至極為惡性，其PTH值正常或偏低，而PTH-rP常升高。轉移造成的蝕骨性高血鈣則常伴隨疼痛、骨折等臨床表現，鹼性磷酸酶 (ALK-P) 可輔助診斷。另外，再配合血清蛋白分析、vitamin A、內分泌激素、1,25[OH]2D 與25[OH]D等檢測，亦有助於其他鑑別診斷。 治療 以血清總鈣濃度區分嚴重度，少於12 mg/dL (3 mmol/L) 為輕度，12-14 mg/dL (3 to 3.5 mmol/L) 為中度，14 mg/dL (3.5 mmol/L) 以上為嚴重高血鈣症。輕中度高血鈣的病患，若無症狀或僅輕微症狀，不需立即治療，但要避免會加速高血鈣惡化的因素。嚴重高血鈣症之病患無論有無症狀都需要治療。治療之目標包含補充水份、促進腎臟對鈣之排泄、抑制骨蝕、減少腸道鈣吸收以及治療潛在疾病。 （一）靜脈生理食鹽水補充: 適用於所有高血鈣病患。補充水分除有稀釋效果外，也能增加eGFR，使尿液鈣離子排泄增加。一般可以先給予每小時200-300毫升，接著隨尿液量調整，使尿量維持每小時100-150毫升。2血鈣通常能快速下降1.6-2.4 mg/dL3。而高血鈣合併有心臟衰竭或腎衰竭導致體液過多的病患，可考慮給予環型利尿劑，減少心臟負荷與增加尿鈣排出，但須密切追蹤病患的尿量與電解質。 （二）抑制蝕骨細胞活性的藥物：抑鈣素 (Calcitonin)、雙磷酸鹽類藥物 (Bisphosphonates) 與Denosumab ◆ 抑鈣素： 可使用於嚴重高血鈣症病人或血鈣急速上升併有症狀的中度病患。特點為效果快，可以每日1-2次每次4-8 IU/kg皮下或肌肉注射，平均可降血鈣1-2 mg/dL3，維持約24至48小時效果即漸減。 ◆雙磷酸鹽類藥物： 用於嚴重高血鈣症病人或因為蝕骨病灶造成症狀之病患。特點為藥效長，Zoledronate 4-8毫克，靜脈滴注15到30分鐘，Pamidronate是另一個選擇。若有腎功能不全狀況需謹慎。 ◆Denosumab： 為RANKL (receptor activator of nuclear factor-κ B) 單株抗體，對於雙磷酸鹽類治療效果不佳的高血鈣患者，可選擇此類藥物，注意低血鈣的副作用。 （三）糖化皮質類固醇： 主要用於因體內產生維生素D過多，如淋巴癌、慢性肉芽腫等疾病，或因多發性骨髓瘤所導致之高血鈣。 （四）Dialysis ： 透析療法用於高血鈣併腎衰竭之患者。若所有其他治療都無作用、身體體液太多、非常嚴重之高血鈣以及嚴重神經學症狀之病患應考慮透析。 參考文獻 |
