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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第五期
刊登日期:2020/10/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(5) : e2020030503回上頁

Hypercalcemia of malignancy癌症引起之高鈣血症

吳承叡   蔡斗元 
佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 急診醫學部

前言

高鈣血症為常見的腫瘤急症之一,肇因於腫瘤細胞分泌副甲狀腺素相關蛋白或是腫瘤引發之蝕骨現象。

情境

一位52歲男性攝護腺癌病患,這一週以來疲倦無力、人變鈍鈍的、且有噁心嘔吐、腹痛、多尿、口渴症狀。於急診就診時,心電圖呈現QT間距變短,血液報告呈現血清總鈣濃度為13.2mg/dL。診斷為「攝護腺癌引起之高鈣血症」。

疾病成因

癌症導致高血鈣的成因主要有三個機轉:(一)因為腫瘤細胞分泌副甲狀腺素相關蛋白 (PTH-rP),產生與副甲狀腺機能亢進類似的升血鈣效果,如Squamous cell carcinoma、Renal cancer、Breast cancer、Prostate cancer。(二)轉移至骨骼的腫瘤,於局部經由cytokines (transforming growth factors-α, tumor necrosis factors, prostaglandins, osteoclast activating factors及lymphokines等) 造成蝕骨及鈣之釋放,如Breast cancer、Multiple myeloma、Lymphoma、leukemia。(三)腫瘤分泌1,25-dihydroxyvitamin D (calcitriol)。另外還有副甲狀腺瘤分泌副甲狀腺素造成的高血鈣,相對就比較罕見,如non-Hodgkin lymphoma、Hodgkin lymphoma、Ovarian dysgerminomas。

表格一:癌症導致高血鈣主要機轉

機轉

相關癌症

腫瘤分泌

副甲狀腺素相關蛋白

Squamous cell carcinomas

Renal carcinomas

Bladder carcinoma

Breast carcinoma

Ovarian carcinoma

Prostate carcinoma

Colorectal carcinoma

Non-Hodgkin lymphoma

CML

Leukemia

Lymphoma

骨骼轉移造成蝕骨

Breast carcinoma

Multiple myeloma

Lymphoma

Leukemia

腫瘤分泌1,25-dihydroxyvitamin D

Lymphoma (non-Hodgkin, Hodgkin, lymphomatosis/granulomatosis)

Ovarian dysgerminomas


病生理學

血清總鈣濃度超過10.5 mg/dL或游離鈣超過5.5 mg/dL,即可診斷為高鈣血症。血液中的游離鈣對於細胞功能有重大影響,高血鈣症會導致細胞膜過極化(hyperpolarization),進而影響全身各系統。影響至神經肌肉系統表現為肌肉無力、意識混亂;腸胃道系統為腹痛、噁心、偶而可見胃潰瘍及胰臟炎;腎臟泌尿系統則為腎源性尿崩症及腎結石;心臟則為心律不整及傳導異常。

高鈣血症為常見的癌症引起之代謝性急症。據估計,約有20%至30%的惡性腫瘤會出現高鈣血症。其中以乳癌、多發性骨髓瘤、頭頸部鱗狀上皮細胞癌、肺癌以及腎細胞癌之發生率為高。其臨床症狀常與血鈣之高低程度有關,若出現高血鈣的癌症通常預後也較差。

臨床表現

輕微高血鈣常沒有症狀,而高血鈣初期的症狀也大多不具特異性。臨床表徵包括疲倦無力、厭食、噁心嘔吐、腹痛、焦慮、認知功能下降、多尿、口渴、結石等,甚至會引起急性胰臟炎,還有心律不整,在心電圖可見PR間距延長、QRS間距變寬、QT間距變短以及束支傳導阻滯等。臨床醫師必須對可能高血鈣的高危險群病人提高警覺。

診斷

首先血清總鈣濃度必須經血清白蛋白校正,再來對病患的個人病史、藥物史與生活型態做詳細的評估分析。超過九成的高血鈣不是因為原發性副甲狀腺機能亢進就是癌症造成。兩者之間的鑑別診斷重點在於血清中副甲狀腺賀爾蒙 (PTH) 及副甲狀腺類蛋白 (PTH-rP) 之濃度。原發性副甲狀腺機能亢進病程較為慢性而少症狀,PTH值會高,PTH-rP則無升高。腫瘤有關之高血鈣症則病程較明顯甚至極為惡性,其PTH值正常或偏低,而PTH-rP常升高。轉移造成的蝕骨性高血鈣則常伴隨疼痛、骨折等臨床表現,鹼性磷酸酶 (ALK-P) 可輔助診斷。另外,再配合血清蛋白分析、vitamin A、內分泌激素、1,25[OH]2D 與25[OH]D等檢測,亦有助於其他鑑別診斷。

治療

以血清總鈣濃度區分嚴重度,少於12 mg/dL (3 mmol/L) 為輕度,12-14 mg/dL (3 to 3.5 mmol/L) 為中度,14 mg/dL (3.5 mmol/L) 以上為嚴重高血鈣症。輕中度高血鈣的病患,若無症狀或僅輕微症狀,不需立即治療,但要避免會加速高血鈣惡化的因素。嚴重高血鈣症之病患無論有無症狀都需要治療。治療之目標包含補充水份、促進腎臟對鈣之排泄、抑制骨蝕、減少腸道鈣吸收以及治療潛在疾病。

(一)靜脈生理食鹽水補充:

適用於所有高血鈣病患。補充水分除有稀釋效果外,也能增加eGFR,使尿液鈣離子排泄增加。一般可以先給予每小時200-300毫升,接著隨尿液量調整,使尿量維持每小時100-150毫升。2血鈣通常能快速下降1.6-2.4 mg/dL3。而高血鈣合併有心臟衰竭或腎衰竭導致體液過多的病患,可考慮給予環型利尿劑,減少心臟負荷與增加尿鈣排出,但須密切追蹤病患的尿量與電解質。 

(二)抑制蝕骨細胞活性的藥物:抑鈣素 (Calcitonin)、雙磷酸鹽類藥物  (Bisphosphonates) 與Denosumab

◆ 抑鈣素:

可使用於嚴重高血鈣症病人或血鈣急速上升併有症狀的中度病患。特點為效果快,可以每日1-2次每次4-8 IU/kg皮下或肌肉注射,平均可降血鈣1-2 mg/dL3,維持約24至48小時效果即漸減。

雙磷酸鹽類藥物:

用於嚴重高血鈣症病人或因為蝕骨病灶造成症狀之病患。特點為藥效長,Zoledronate 4-8毫克,靜脈滴注15到30分鐘,Pamidronate是另一個選擇。若有腎功能不全狀況需謹慎。

Denosumab:

為RANKL (receptor activator of nuclear factor-κ B) 單株抗體,對於雙磷酸鹽類治療效果不佳的高血鈣患者,可選擇此類藥物,注意低血鈣的副作用。

(三)糖化皮質類固醇:

主要用於因體內產生維生素D過多,如淋巴癌、慢性肉芽腫等疾病,或因多發性骨髓瘤所導致之高血鈣。

(四)Dialysis :

透析療法用於高血鈣併腎衰竭之患者。若所有其他治療都無作用、身體體液太多、非常嚴重之高血鈣以及嚴重神經學症狀之病患應考慮透析。


參考文獻

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