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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第二期
刊登日期:2018/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010208回上頁

勝任能力導向醫學教育簡介系列之二

范傑閔 
台灣急診醫學會急診專業能力里程推動小組

為了讓CBME能夠從概念性的核心能力架構,落實在平時臨床教學訓練評估中,許多醫學教育領域的學者及機構提出落實CBME的具體做法,其中,最具影響力及說服力的做法就是可信任專業活動(Entrustable Professional Activities, EPAs)及里程碑計畫(Milestones Project)。前者是由荷蘭學者Olle ten Cate所提出,後者則是由美國ACGME所發佈。

勝任能力導向醫學教育的濫觴

事實上重視學習成果與醫師所能展現能力的這個改變並非一日形成。早在1920年代勝任能力的概念便被提出,當時美國的工商界開始研究,如何教導員工特定的知識或技能,以達到在標準化的情況下能創造出特定產品。到了1978年世界衛生組織即揭露勝任能力導向醫學教育(Competency-Based Medical Education, CBME)的原則:以勝任能力為基礎的訓練計畫,需符合當地實際情況,滿足當地需求,並預期醫療專業人員能夠在一定層級的熟練程度下執行醫療工作。1999年美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)投入成果計畫(Outcome Project)後,重視能力成果的趨勢有了全面性的發展。

成果計畫初期工作重點在於定義美國醫師所需具備的成果能力,形成核心能力架構,並將此架構導入各專科醫師的訓練中,此即目前在臺灣大家所熟悉的六大核心能力(Patient Care病人照護,Medical Knowledge醫學知識,Professionalism專業素養,Interpersonal and Communication Skills人際關係及溝通技巧,Practice-Based Learning and Improvement工作中的學習與成長,System-Based Practice制度下的臨床工作)。然而六大核心能力指出了最終醫師必須能夠具備能力的大方向,但由於缺乏對這核心能力具體且情境化的描述,也不能具體說明每項能力發展過程中學生可被觀察與測量的階段性進展,六大核心能力便容易流於口號,不僅學生無感,老師們也無法實際掌握運用於教學與評估。

里程碑(Milestone)
里程碑是一段教育性描述,是勝任能力發展進程中,對於階段性達成具指標及可被觀察的行為描述。2009年ACGME導入里程碑,並於2014年要求各專科在「下一代評鑑系統(Next Accreditation System, NAS)」中報告住院醫師的里程碑資料。

里程碑描述有特定模式,六大核心能力都可以情境化地產出數個次核心能力,而每個次核心能力都可以進一步劃分出五個層級的表現(新手Novice,進階學習者advanced beginner,勝任competent,熟練proficient,專家expert),每個層級的表現又由一到數個可被觀察的整合性行為描述所組成,而這每一個可被觀察的行為描述就是里程碑。
里程碑在三方面增強了一般核心能力的描述:
◆更明確地描述目前訓練計畫中所要求的核心能力
◆辨識出核心專科特性的知識、技能、態度、信念(Knowledge, Skills, Attitudes, Beliefs,簡稱KSABs)
◆描述住院醫師從入門到畢業過程中,所表現出來的KSABs進展過程。

所以住院醫師獲取核心能力的KSABs總和,亦即獲取里程碑能力的總合,可以當作教育成果的具體呈現。

專家們整理出里程碑模式遭遇的三個主要挑戰與帶來的三個潛在好處。概念上,里程碑的涵蓋廣度與精要性是不可兼得的,測量特性上一旦里程碑的敘述過多,教師就難以掌握,更難用於實際評量;邏輯上,彈性化受訓者的受訓安排與受訓時間長度,以及其資源的耗用度,都在實務執行上有很高的難度。另一方面,在課程設計與實施上能給予具體的指引,在訓練中的評量增進實際的觀察與更明確的回饋,在總結性評估上能有更全面性的證據,也更有機會一致化課程、測驗以及評鑑,這些都是導入里程碑所帶來的機會。

可信任專業活動(Entrustable Professional Activity, EPA)
EPAs是專業活動的單位(units),指當學員達到足夠勝任能力,能夠被信任而放心獨立進行的醫療行為。EPAs可以在過程面及結果面被獨立執行與觀察,根據學員需要被監督(supervision)的等級來決定其勝任能力的表現,因此很適合用來決定學員是否具備「可信任」的核心能力或勝任能力。EPAs提供了臨床任務整體性與統合性的評估,通常一個EPA同時需要多重核心能力來達成任務,醫學教育者必須決定不同層級的學員需要達成哪些項目的EPAs。

一個好的EPA描述必須包括:
標題 簡短即可,避免與熟練程度相關的描述。
任務描述 此活動必須是真實的臨床任務,避免針對知識或技能描述。
對應之核心能力 通常一個EPA的執行會涵蓋多個核心能力的應用。
知識、技能、態度 執行此EPA所需之知識、技能、態度,讓評核者做為評核的標準,也讓學習者瞭解學習目標的期待。
評估進展所需相關資訊 評估學習者EPA進展所需的相關佐證資訊。
期待學員能夠獨立操作的時機 設定期待學員在不同學習階段或層級能夠達到EPA之監督等級。
正式評核制度 獨立操作前EPA必須被執行幾次合格?誰決定學員合格與否?如何呈現正式紀錄?

EPA來做為評估工具時,評量的尺度就是受信任的程度。依監督等級可分為:
等級一 觀察即可,不可操作。
等級二 可在直接、主動監督下執行。
等級三 可在間接、反應性的監督下執行。
等級四 可獨立操作執行,事後確認即可。
等級五 可對其他資淺的學員進行監督與教學。

核心能力架構、里程碑計畫與EPAs之關係
簡單來說,核心能力架構與里程碑是描述受訓的學員需要具備哪些醫學專業的「特質」,以及在訓練時期不同階段的發展;而EPAs則是描述受訓的學員在訓練的每一段時期結束時能夠獨立執行哪些醫學專業的「任務」,兩者的比較與例子如表二。
表二、核心能力/里程碑與EPAs之比較與範例

核心能力/里程碑

(描述學員需要具備哪些「特質」)

EPAs

(描述學員能夠獨立執行哪些「任務」)

病史詢問能力

能夠急救心跳停止的病人

操作技能執行能力

能夠適當決定病人的動向並完成離部

溝通能力

能夠主持一場家庭諮詢會議

實證醫學能力

能夠執行中心靜脈導管置入

倫理思辨能力

能夠對罹癌病人進行病情解釋


里程碑計畫的發展最終可以跟整合性的
EPAs結合,相輔相成,做為完整評核住院醫師訓練之架構與根據。


參考文獻
2. 楊志偉。落實核心能力導向醫學教育(CBME)-簡介可信任專業活動(EPAs)在醫學教育之應用。醫療品質雜誌 2016;10(1):32-38. http://lawdata.com.tw/tw/detail.aspx?no=255009
3. 徐德福,顏鴻章。臨床訓練導入里程碑(Milestone)概念-細數臺灣急診醫學會導入里程碑計畫。醫療品質雜誌 2016;10(1):39-44.

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