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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第六期
刊登日期:2020/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(6) : e2020030602回上頁

腎結石的處理

李瑞祥 蕭啟安 蔣宜鈞 李肇瑞  
高雄長庚 急診部


簡介

◆ 發生率

腎結石常見,常伴隨疼痛且經常復發。 雖然在全美國有症狀腎結石發生率無法精確估計。但是一份1984年至2012年之間在明尼蘇達州所做的研究指出, 需要治療的有症狀腎結石數量是增加的,女性每10萬人之中從51人增加至217人,男性每10萬人之中從145人增加至299人。1

 症狀

有症狀的腎結石患者通常表現為單側疼痛,且可能擴散到同側腹部或腹股溝區域(即腎絞痛)。

 影像學

電腦斷層(CT)能夠最準確地描繪出結石的大小和位置,是初步診斷的首選。 超音波優點為無輻射的評估,並有助於評估經常性復發的結石,但可能會遺漏小結石。 普通的X光不足以初步評估可疑的腎結石。


處置

在過去,腎絞痛通常使用鴉片類藥物處理劇烈疼痛例如靜脈注射嗎啡,然而,最近有些新的嘗試,包括在一些沒有禁忌症的病人身上使用非類固醇消炎止痛藥即靜脈注射,ketorolac。如果病人有體液不足則需靜脈輸液的補充,但輸液不能促進結石排出。一般來說,需要影像學幫助診斷,除非已確定石頭排出。

在一項試驗中發現,對於非複雜性輸尿管結石,自行排出的結石最大直徑小於或等於10毫米。因此,確認結石的大小顯得非常重要。對於低血壓風險低的患者,使用選擇性α-受體阻滯劑藥物療法(例如:daily tamsulosin)可使5至10mm的輸尿管結石通過率提高44%。2,3

當有以下情況時宜考慮手術介入:

1. 在門診觀察4至6週後仍有未排除結石的患者
2. 希望及早介入
3. 有復雜的併發症,例如發燒,無法控制的疼痛或噁心,或影響腎功能。

而手術方式有震波碎石術、輸尿管鏡碎石術、經皮腎鏡取石手術。

對於無症狀腎結石通常不需要進行手術,但每隔1至2年需要影像學檢查:超音波或CT可以辨別有症狀腎結石風險的患者。具體來說,大於6毫米的結石自行排出的可能性較小,除非它們曾經排到輸尿管中,就會自發性的排出。4

決定是否進行選擇性手術必須透過醫病共享決策,要考慮結石的大小、組成、位置、患者的治療偏好、是否缺乏急診泌尿科照顧(例如,計劃去偏遠地區的旅行)和職業。例如,聯邦航空管理局可能會取消被診斷為無症狀腎結石的飛機駕駛員的資格,除非已通過外科手術切除或隨著時間的推移結石為穩定大小和數量。

在有症狀的腎結石最初發作後,復發是常見的。在最初的5年中,有19%的患者會再次出現症狀發作,需要臨床處置,而另外的11%症狀發作時可以自我緩解。在剛開始有症狀腎結石發作時,50%的患者至少有1個併發的無症狀腎結石沒有自行排出。這些患者中有一半會在5年內自行排出結石,而這些患者中的一半會出現症狀,並無法自行排出結石。5



結石成分與特性

出現症狀初期的結石患者中約有94%的人含有草酸鈣一水合物,草酸鈣二水合物和/或羥磷灰石(稱為普通鈣結石)的某種組合。另有5%的初次結石含有尿酸,而其他成分很少見(<1%)。因為某些結石成分(包括尿酸,鳥糞石或胱氨酸結石)可能需要特殊療法,所以患者嘗試自發性排出石頭的應將其尿液收集長達4至6週以觀察是否排出結石。6通常,結石成分越少,復發率越高。羥基磷灰石結石的尿液pH值較高(> 6.3),且在年輕女性中更為常見;而尿酸結石的尿液pH值較低(<5.5),且在老年人中更為常見。胃腸道吸收不良的患者,包括患有發炎性腸疾的患者或接受腸切除術或減肥手術的患者,由於腸高草酸尿症,體液和鹼流失,或由於腹瀉而導致草酸鈣和尿酸結石的風險增加。鈣結石患者如果有高鈣血症,則需要進一步的診斷評估,包括血清副甲狀腺激素檢測來檢測副甲狀腺功能亢進。


危險因子與復發

先前有症狀的腎結石發作次數較多的患者,其後有症狀的腎結石的發生率較高。甚至先前懷疑的發作(未確認結石)或過去偶發的無症狀腎結石也與症狀復發的風險增加相關。7復發的其他危險因素包括年齡,男性,腎結石家族史,肥胖和懷孕。影像學檢查發現更大的結石和更多的無症狀結石與更高的未來症狀復發率相關。7,8復發率在發作後的第一年最高,然後隨時間下降。基於這些風險因素,開發復發預測模型的嘗試之所以令人失望,部分原因是無症狀或自我管理的結石排出未能及時辨識到。復發性有症狀結石的人患腎功能衰竭的風險高2倍,目前尚不清楚預防性治療腎結石是否可以降低這種並發症的風險。9


預防

預防結石的飲食和藥物治療應同時考慮復發風險和患者的傾向偏好。如果單單飲食干預失敗,改變飲食可能是有效的,並且藥物治療可能是有效的。結石通過或去除後,進行24小時尿液評估有助於指導預防性治療。10可以通過增加液體攝入量來控制較低的尿量(<2 L),從而使尿量每24小時超過2L。較高的鈉攝入量會增加尿鈉含量(> 100 mmol /24 h),從而導致較高的尿鈣含量(> 250 mg/24 h)。因此,低鈉飲食(1500-2000mg/24h)可以控制尿鈣的增加。噻嗪類利尿劑(thiazide)也可以降低尿鈣含量的升高(例如每天25mg的氯噻酮chlorthalidone)。較低的檸檬酸尿液<300mg/24 h;結晶抑製劑crystallization inhibitor)或較低的尿液pH(對於尿酸結石<6.5)都可以使用檸檬酸鉀(例如每天兩次兩次,每次20至30 mEq)進行管理。儘管隨機試驗顯示噻嗪類利尿劑和檸檬酸鉀可預防結石復發,但他們尚未確定評估結石成分或進行24小時尿液評估以適應治療選擇是否有益。因此,美國內科醫師學院不建議對結石成分或24小時尿液化學成分進行常規檢測。相反,他們的指引支持使用檸檬酸鉀或噻嗪類利尿劑進行經驗性治療,以防止嘗試增加液體攝入量後腎結石復發。相反,泌尿科學會的指引推薦結石成分和24小時尿液測試,以及更具針對性的治療策略。這是基於治療應針對每個患者特有的假定結石致病機制的基本原理。


結語

腎結石的症狀從無症狀到嚴重發病,包括慢性疼痛甚至腎衰竭。 準確及時的診斷,適當的治療以及預防性治療可以優化處理。


參考文獻
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