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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第六期
刊登日期:2020/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(6) : e2020030604回上頁

臨床反饋(feedback)十二式

李振威1  蘇詠程1,2 李宜恭1,2
1佛教慈濟醫療財團法人大林慈濟醫院 急診部
2慈濟大學醫學系

勝任能力導向醫學教育的五大核心之一,Competency-focused instruction就是臨床老師指導學員及給予反饋。大部分老師都自認在臨床上有給住院醫師指導及反饋1,但住院醫師們卻覺得在臨床上獲得的反饋非常少或是沒有意義2,只有上對下單向輸出的階層文化,更讓學員視反饋為批判及負面經驗,覺得反饋無法協助提升臨床表現3。Hesketh指出臨床上執行反饋的障礙包括4

1. 老師及學員都不清楚反饋的目的

2. 沒有適合的時間或空間執行反饋

3. 老師沒受過反饋的訓練,因此對自己的觀察能力缺乏信心,或是無法將觀察結果轉化成建設性的反饋。

Ramani整理了12個反饋的技巧,讓老師在臨床為學員提供有效的反饋,藉此提升學員對反饋的接受程度並改善臨床表現5

技巧1 : 建立彼此尊重的學習環境
當學員覺得被信賴及尊重時會更傾向於接受反饋,因此要營造共同努的氛圍,在彼此尊重及信任的情況下給予反饋。 

技巧2 : 確認反饋的目標
執行反饋時,必須先說明會議的目標、議程和預期成果,在這樣的認知基礎上討論,學員才會感到舒適以及有學習動力。

技巧3 : 反饋是基於臨床直接觀察
老師的責任是確保學員具備足夠的勝任能力進入下一個階段,學員的成長過程必須藉著老師的直接觀察及反饋。學員認為有效的反饋是老師直接觀察其行為表現後給予反饋,而非憑藉印象。

技巧4 : 反饋要定期進行,並且要及時
刻意練習是藉由反饋、指導及反思來達成目標,反饋的目是確保學員在訓練結束前就有所改變,因此要及早進行,讓學員足夠的時間修正行為。形成性反饋(formative feedback)可以在直接觀察後以簡短及非正式的方式給予,這樣學員就能及時修正其行為(舉例:理學檢查技巧);另一種形成性反饋是在訓練課程完成一半的時候,反饋時間比較長且討論範圍比較廣泛;而總結性反饋(summative feedback)則必須在最後評估之後進行。定期的給予反饋才能提升照護品質及專業滿意度,也能促進持續學習及追求進步的文化。

技巧5 : 反饋前先請學員進行自評
反饋會談開始先使用開放式問題,請學員先說出自己的看法,這能讓學員進行反思,此時學員可能會開啟“需要老師協助”的議題,或者說出與老師相同的觀點,這是老師介入的好時機。學員先自評的另一個好處是可以降低學員對反饋的負面感知,若反饋是彼此共識的結果,那學員就更能接受建議。

技巧6 : 正確的行為要讚許;錯誤的行為要糾正
觀察到正確的行為時要給予讚美,讓學員更有信心持續呈現相同的行為;錯誤的行為要糾正,並提供具體示範及改進建議。學員認為的建設性反饋是能具體說明其錯誤的原因,而改善方案也是學員的能力範圍內可以達成的。 
Pendleton建議的反饋對四步驟:
1. 詢問學員感覺自己做得如何
2. 視情況同意他的說法並添加讚許的意見
3. 然後,要求學員指出需要改進的地方
4. 視情況同意他的說法並給予修正的反饋意見。

技巧7 : 反饋措詞要中性,且聚焦於行為表現
正面的溝通策略很重要,好的反饋能增強師生關係,也會對學員行為產生正向的影響,策略分成三項敘述。
1. 肢體語言:坐在學員旁邊可以大幅度減少壓迫感。
2. 措辭語調:反饋內容的描述要中性及明確,措辭不輕蔑。
3. 反饋內容:聚焦於可以改變的行為,提供明確的範例,非針對個人或人格特質。 

技巧8 : 學員了解反饋重點才有效果
糾正性反饋可能會導致情緒反應,了解學員的觀點以及出現該行為的原因是很重要的,除了要考慮學員的背景、個性和接受反饋的意願,也可以邀請學員提問來確認其對反饋內容的理解程度。諮商輔導領域的三步驟模型(情緒,內容和結果)也可促進學員對反饋的接受及使用程度:
1. 探索並確認學員對於反饋建議的情緒反應。
2. 釐清反饋內容中對學員表現的具體內容說明。
3. 確定學員了解學習目標,然後輔導學員制定計劃來達成。

技巧9 : 以行動計畫為結論
反饋會談後與學員共同制定改進的行動計劃,並設定期限來追蹤學員的進度,這能培養學員反思能力。 

技巧10 : 老師反思自己的反饋技巧
老師能藉由在反饋會談後進行反思提升自己的技能,與同儕及資深前輩討論自己的困境也會學習到新技巧,這樣就能提升未來的反饋能力。

技巧11 : 提供老師培訓的機會
工作坊是一種有效的師培方式,提供老師與同儕討論和實際練習技能的機會,透過錄影回放、同儕觀察及匯報等方法都能提升老師執行反饋的技術,就像是其他的臨床技能,可透過反复練習來提升。

技巧12 : 讓反饋形成組織的文化
反饋是學習過程的一部分,老師應該定期對學員提供反饋;同時老師亦會獲得從學員、同儕及主管等人的反饋。機構則必須建立能監督訓練過程中的反饋情況的機制。

即使是經驗豐富的老師也會覺得提供反饋很有挑戰,原因是老師和學員對反饋內容的適切性及有效性有一定的認知差異,師資培育訓練則是提升老師反饋技能及信心的關鍵。

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