登入/註冊
本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第六期
刊登日期:2020/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(6) : e2020030605回上頁

隔山打牛?心電圖診斷癌症|The legend of telekinesis? ECG Diagnosis of Cancers

李宗祐  黃英傑   
嘉義基督教醫院急診部 

Prelude

63 歲男,遊覽車司機,近三天來言行怪異,不是待在遊覽車上翹腿睡覺、就是在廟裡遊蕩。老闆擔心他行車安全,故帶他來急診就醫。病人外觀偏瘦、制服髒污、飄散些許異味,講話緩慢、有點大舌頭且文不對題,步伐寬、行走無偏行或不穩的狀況。病人有提到背部痠痛、但並未特別強調或是很痛,除此之外並沒有其他症狀或不適。入門血壓 118/69 mmHg、脈搏 94 bpm、體溫 35.9oC。頭部電腦斷層沒有異常發現,心電圖與胸部 X 光如下。



床邊超音波顯示腎臟並未萎縮、沒有結石或水腎、膀胱也沒有尿液滯留,沒有肺水腫。血液檢驗報告白血球 10,690/μL、血色素 11.6 g/dL、尿素氮 108.7 mg/dL、肌酸酐 7.37 mg/dL、血氨 72 μg/dL、AST/ALT 54/22 U/L、鈉 139 mmol/L、鉀 4.2mmol/L、血糖 152 mg/dL。尿液檢驗呈現白血球脂酶 2+、沉渣分析紅血球 10/HPF、白血球 10/HPF。血液氣體分析呈現 pH 7.462、BE 1.6、二氧化碳分壓 35.9 mmHg。

病人以急性譫妄來作表現、初步評估顯示急性腎損傷、或許有些泌尿道感染,但無敗血症、高血鉀、肺水腫等立即危險。收腎臟內科結案,下一位病人……?

Minuetto

如此的「泌尿道感染」會造成急性腎損傷?或這尿檢異常與急性腎損傷只是結果,另有元凶?還有他的急性譫妄是怎麼來的?彼此間是獨立事件還是互有關連? 再仔細推敲一下吧,是不是還有甚麼蛛絲馬跡呢?

病患的心電圖看起來是竇性心律、心軸正常,心率 83 bpm。心跳或許稍快,但急診氣氛緊湊、病人焦慮不安,這速率實在無可厚非。四肢與胸前導似乎有瀰漫性、輕度 ST 波段沉降。多血管灌流不足導致內膜下心肌缺氧(subendocardial ischemia)的病患可以有多導極 ST 波段沉降,但是心肌缺氧常伴隨的症狀諸如胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸、盜汗、噁心,這病患都沒有,當時也沒有感染或血循不足的徵象。除了這較短、可疑性的 ST 波段沉降,病患心電圖的 T 波似乎在「趕進度」,S 波剛完、傳統的 ST 波段還沒能展開,T 波就迫不及待地登場。心電圖機量測的 QT 波段僅有 348 毫秒(QTc 388 毫秒)。這數值雖然還未符合 Short QT syndrome 的閾值(QTc 男性 < 360 毫秒、女性 < 370 毫秒),但較之平日所見者短。除了罕見因基因異常所致的 short QT syndrome,會造成 QT 縮短的病因,務必考慮高血鈣與服用毛地黃。患者並無心臟病病史,胸部 X 光心臟也未擴大,實在沒有服用毛地黃的理由。那高血鈣呢?立馬請臨床病理科加驗,隨後得知離子鈣高達 1.61 mmol/L。

Zapateado

住院內科後,檢驗發現副甲狀腺素濃度正常(37.8、49.4 pg/mL),影像檢查確認多處蝕骨性病變,故進行骨髓檢查。骨髓檢查發現 90 % 以上的細胞為未成熟性漿細胞(plasma cells),紅血球與其他白血球系列的細胞都遭受抑制。進一步檢驗得知 CD-56 與 CD-138 呈現陽性,且過量產出免疫球蛋白 Kappa light chain,終於證實他罹患了惡性漿細胞多發性骨髓瘤(multiple myeloma)。

經由輸液、給予 calcitonin,病患腎功能雖然一度獲得改善,高血鈣症與臨床表現卻是持續惡化,病患神智與身體狀況江河日下,併發消化道出血、休克………

回上頁