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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第六期
刊登日期:2020/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(6) : e2020030606回上頁

Basic Focus Cardiac Ultrasound

高睿詩1  陳國智2 張志華1

1財團法人新光吳火獅紀念醫院 急診醫學科

2西園醫院 急重症醫學科

       受現於環境及病⼈的配合度,在急診執⾏Focused cardiac ultrasound雖然很有挑戰性,但是投資報酬率是相當⾼的。尤其是在診治胸痛、喘、休克、外 傷、⼼臟停⽌的病⼈上,更能在短時間內取得決定性的資訊。

Focused cardiac ultrasound ⽤來專注回答幾個問題

- Pericardial effusion? Cardiac tamponade?
- Cardiac contractility?
- Pulmonary embolism, RV dilatation?
- Intravascular volume status?

       ⼼臟被包在肺臟的中間,上⾯⼜被胸骨及肋骨所覆蓋,因此能⽤超⾳波窺探的空間被有所侷限。

以下介紹3個window,5個view 即可回答上述我們想知道的答案。
3 view: Parasternum, Apex, Subcostal (圖⼀、⼆)

 

  

圖一

圖二


Parasternal long axis view (PLAX)

 

 

 

圖三 PLAX ⽰意簡圖

影片⼀ PLAX 影片

掃描技巧:從名稱(Parasternal)就能知道,延著胸骨左側緣就能掃瞄到⼼臟,⼀般⾼度約在第四或第五肋間,因個⼈差異在上下肋間去做調整到較清楚的介⾯。解剖上,⼼臟的長軸非垂直於⾝體,約將探頭逆時針旋轉將指向右肩以獲得⼼臟的 long axis view。為獲取更好的影像品質,再針對每個⼈軸向的差異稍作rotate調整,盡量調整到septum和LV wall 彼此平⾏,Rocking/Sliding 使得mitral valve能在畫⾯的中間。深度⾄少要能調整到能完整看到 descending aorta。 (圖三、影⽚⼀)

應⽤:
- Pericardial effusion: 可⽤descending aorta (DA) 作為指摽辨別,在DA 以上的是pericardial effusion(圖片四、影片⼆),以下的是pleural effusion(圖五、影片三)。

 

 

 

圖四 Pericardial effusion ⽰意簡圖

影片⼆ Pericardial effusion and effusion 影片


 

 

 

圖五 Pleural effusion ⽰意簡圖

影片三 Pleural effusion 影片


- Contractility:
Eyeballing 是最簡單實⽤⼜準確的⽅法。(影片四)
EPSS (E-point septal separation): 左⼼室早期舒張時,⼆尖瓣的前葉尖端和⼼室中隔的最短距離 ,mitral valve 打向septum的距離> 7mm 時,表⽰⼼臟收縮功能很差,EF < 30%. (圖片六)

 

  

影片四 Eye balling: poor contractility

圖六 EPSS


Parasternal short axis view (PSAX)

 

 

 

圖七 PSAX ⽰意簡圖

影片五 PSAX 影片

掃描技巧:直接從PLAX 的位置順時針旋轉九⼗度,同⼀個位⼦由上⽽下fanning 可得到由aortic valve, mitral valve, papillary muscle 等個不同橫向切⾯。要回答上述問題,更重視在papillary muscle level 的應⽤。(圖片七、影片五)

應⽤:
- Contractility:
Eyeballing: 均勻向中間同⼼圓收縮(影片六)
Regional wall motion abnormality ⽤來判斷AMI可能是哪⼀個區域的⾎管出問題
RV strain: LV 原本同⼼圓的形狀變為 D shape 時,代表著 RV的壓⼒很⼤。懷疑有RV strain,需排除 pulmonary embolism。 (影⽚七)

 

  

影片六 Eyeballingpoor heart contractility

影片七 RV dilatation with D shaped LV


Apical 4 chamber view (A4CH)

 

 

 

圖八 A4CH ⽰意簡圖

影片八 A4CH 影片

掃描技巧:從PSAX的位⼦⼀路sliding 往下到達apex的位⼦後,直接將探頭倒下接近平⾏於胸壁,指向右肩。Rocking 調整將 septum 垂直指向畫⾯中間。(圖片八、影片八)

應⽤:
- RV strain⼀般來說,LV比RV略⼤,比例約為 1:0.6,若是 RV的⼤⼩和 LV⼀樣⼤,甚或是比LV來得⼤,那就顯⽰ RV dilatation。(影⽚九)

 

影片九 RV dilatation影片


Subcostal 4 chamber view(SLAX)

 

 

 

圖九 SLAX ⽰意簡圖

影片十 SLAX 影片

掃描技巧:將探頭放在胸骨下⽅,探頭盡量⽔平於⾝體,往上⽅掃。利⽤肝臟當作介質去做掃描。比較常會有的障礙是超⾳波會被胃裡⾯的氣體所阻擋,這時候只要將探頭 sliding/rocking 向病⼈的右⽅移動,就能避開胃,取得更好的影像。(圖片九、影片⼗)

應⽤:
Pericardial effusion (影片⼗⼀)
- Cardiac arrest:上⾯CPR時,較能做⼼臟掃描的位⼦

 

影片⼗⼀ Massive pericardial eusion


Subcostal IVC(SIVC)

 

 

 

圖⼗ IVC ⽰意簡圖

影片十二 IVC 影片

掃描技巧:⼀樣將探頭放在胸骨下⽅的位⼦,longitudinal 掃描可以看到兩個管狀結構,IVC和Aorta。 可以利⽤型態和所連接的⾎管去做區分。IVC是由RA接出來,並且 hepatic vein 會匯入IVC。(圖片十、影片⼗⼆)

應⽤:
- Intravascular volume status: 可由IVC的管徑⼤⼩結合variation來判斷。⼀般來說,IVC > 2.5cm 視為⿎脹,IVC<1.5cm 視為扁塌。但只關注於⼤⼩並不是太準確。Variation 更是應該注重的指標。比較有意義的判斷是:⼤⽽且⿎脹沒變化代表fluid overload,⼩⽽扁塌有變化代表hypovolemia。

總結
- Pericardial effusion? Cardiac tamponade?

 

圖⼗⼀ Effusion = PLAX, SLAX


- Cardiac contractility?

 

圖⼗二 Ejection = PLAX, PSAX


- Pulmonary embolism, RV dilatation?

 

圖⼗三 Equality = A4CH, PSAX


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