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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第三卷第六期
刊登日期:2020/12/31
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 3(6) : e2020030607回上頁

腹部實質器官-脾臟影像思辨

陳穎玲  
新光醫院 急診醫學科

概述

腹部的實質器官,主要有三個,包括肝臟(liver)、腎臟(kidney)、和脾臟(spleen)。腹部實質器官,為血流灌注豐富,在影像判讀上,常需要借助多種影像工具協助鑑別,例如,超音波、電腦斷層(CT)(包括注射顯影劑期相(phase))、或是核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。治療的考量,包括介入性手術、栓塞術、以及非手術治療,所以慎重鑑別病灶並考量臨床表徵,才能做出適當的決策。

病例一

24歲男性,騎機車車禍,受傷機轉不明。焦點式超音波檢查未發現異常積液。電腦斷層(CT)影像檢查,試著先判讀,有甚麼異常?


主要的影像聚焦: 左側的脾臟內呈現數個比較低密度影像,不均值像腫瘤?抑或者密度不一致的表現,鑑別包括為脾臟血腫? 你的答案如果是[沒有異常]的話,恭喜你,你已經掌握脾臟CT判讀的重點了。以上二個影像圖,顯影劑在腹主動脈內呈現比較高的亮度,意味著注射進入病人血管內的顯影劑,主要仍還在所謂arterial phase,故會看見肝臟血管的顯影只有很少部分(圖,左側,白灰色),脾臟的顯影也呈現不均勻分佈,如果未慎重鑑別,反而被誤認為脾臟受傷。

這類外傷的影像,電腦斷層應該注射顯影劑再掃描(contrast CT),需要至少兩個掃描期相(phase) (動脈期arterial phase 和 靜脈期venous phase),有時會加上延遲期(delayed phase),稱之為多期掃描(dynamic phase)。如此,外傷的病人腹部內臟的傷害偵測,較為全面。再回到這個案,再看看下方的CT,可見腎臟的髓質和肝臟血管的顯影比較清楚,脾臟的顯影劑也就已均勻分布了。

另外提醒: 外傷病人,如果呈現低血壓或血循不好(休克或出血中),顯影劑的呈現也會比較差,變化會更細微容易忽略,這時候可考慮使用超音波搭配掃描病灶,以作為鑑別參考。


病例二

80歲,臥床無法對談的老人家,由救護車送入急診。臨床病狀,包括嘔吐,臉色蒼白合併低血壓。掃描超音波,發現有異常「不乾淨(均質)的腹水」,進而安排腹部CT (無顯影劑),如下。


CT影像,呈現大量腹水(紅色箭頭處),累積在後腹腔與骨盆腔,雙側橫膈膜下方。其中在骨盆腔的腹水最多(解剖位置之故),且可見亮度不一不同密度的腹水累積,因而推測有腹腔內異常出血的情況。如何判別哪裡出血呢?原則上,異常出血的位置,通常是累積的血量最多之處,相較之下,也會有密度不一的成分(代表有新舊的出血),故而推測此病人出血源頭,可能於下腹腔或骨盆附近。進一步,注射顯影劑C T影像,如下。

 

 

arterial phase

venous phase


在脾臟的上半部有顆腫瘤(白色箭頭)arterial phase 呈現顯影劑出現滲漏在腫瘤的情形。病人腹腔出血的部位,懷疑是在脾臟的腫瘤。繼而,安排進一步血管攝影(angiography)檢查,腫瘤充滿豐富血管,證實出血的部位。

結論

掌握病人臨床的血液循環情況,配合臨床的生理數據,掌握病人的臨床表現特徵,綜合判讀各掃描期相的注射顯影劑電腦斷層(病灶的表現,加上病灶周邊的參考指標顯像),才會比較接近病人疾病的影像判讀或是鑑別診斷。


參考文獻
1. Diagnostic Imaging: Emergency second edition(2014), R. B Jeffrey Jr., MD , B. J Manaster MD, PhD, FACR , Anne G Osborn MD , Melissa L Rosado-de-Christenson MD, FACR , Paula J Woodward MD.




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