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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第二期
刊登日期:2018/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010210回上頁

幽冥殺手 – NSTEMI

李宗祐  黃英傑 
嘉義基督教醫院急診部 

關鍵詞 : 急性冠心症、NSTE-ACS、NSTEMI

69歲男性,主訴幾小時前開始胸痛,舌下服用硝化甘油片沒改善。這痛位於左胸、沒有轉移痛,但伴隨著呼吸困難、冒冷汗。患者有高血壓、糖尿病、高血脂、慢性腎病,也曾因冠動脈心臟病接受冠動脈繞道術(coronary artery bypass grafting; CABG )及多次心導管(percutaneous coronary intervention; PCI)治療。身體評估顯示體溫正常、心跳62下/分鐘、呼吸24次/分鐘、血壓 194/62 mmHg。患者輕微冒汗,呼吸兩側明顯囉音、心音規則無雜音,腹軟無壓痛,四肢脈搏正常、無下肢水腫。入門的心電圖如下。   

心電圖顯示竇性心律不整(sinus arrhythmia),且P-R超過0.20秒,呈一度房室傳導阻滯(1o atrioventricular block)。最要緊的是廣泛的ST段下降,包含導極II、III、aVF與V3-V6。患者接受藥物治療、入住加護病房後持續胸痛,故被送至心導管室。冠動脈造影顯示患者右冠動脈較發達(right dominance),多處血管可見到瀰漫性狹窄,含 LIMA—LAD(80%)、LAD-D1開口處、LAD-D2(80%)、distal LAD(80%)但無血流(TIMI grade 1)。經執行氣球撐開與放置支架後,才恢復血流。患者Troponin-I值,急診兩次檢測分別為 0.027與0.030 ng/mL,心導管治療後最高值達 14.5 ng/mL。

心臟血流供不應求、通常是冠動脈血流減少所致,就會造成心肌缺氧、甚至壞死,這就是急性冠心症(acute coronary syndrome; ACS)。當主要冠動脈急性完全阻塞,心電圖通常會在對應導極呈現ST段上升,這就是上一期討論的STEMI (ST elevation myocardial infarction)。相對地如果心電圖未見ST段上升,通常呈現ST段下降、T波倒置(T inversion)等,就稱為 NSTE-ACS (non-ST elevation acute coronary syndrome)。NSTE-ACS心肌壞死者(心肌標記如Troponin值上升),稱為NSTEMI,若尚未造成心肌壞死者,稱為不穩定性狹心症(unstable angina)。

心電圖的T波通常會與QRS波主要向量同向,也就是QRS整體加總起來向上、T坡就會向上,QRS整體加總起來向下、T波就會向下。ST段下降的定義是J點低於基準線  0.05 mV (通常可以參考前面的P-R段),通常會伴隨著T波倒置或是水平化。當ST段呈現水平或是漸行沉陷的下降,特別是不只單一導極、且臨床症狀符合,就必須警戒。依據ST段上升的導極可以用來預測梗塞的部位,不過ST段下降不一定可用來預測缺氧或梗塞的部位。

NSTEMI多為冠動脈嚴重狹窄但未完全阻塞,因此目前治療主流首重藥物治療。但如果患者持續胸痛、血循或心律不穩定(hemodynamic or electrical instability),就必須考慮盡快打通血路(通常是進行心導管檢查與治療)(實證等級:A)。患者治療後症狀改善、沒有上述狀況,但屬於高危險族群,最好還是盡早(抵達醫院24小時內)接受心導管檢查與治療(實證等級:B)。

參考文獻
1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130(25):2354-94.
2. Burns E. Myocardial ischemia. Life in the Fastlane. Last updated April 3, 2017. Available at: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/myocardial-ischaemia/ Retrieved on March 14, 2018.
3. Smith SW. Dr.smith’s ECG Blog. Instructive ECGs in Emergency Medicine Clinical Context. Available at: http://hqmeded-ecg.blogspot.tw/search/label/ST%20depression Retrieved on March 14, 2018.
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