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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第一期
刊登日期:2021/02/26
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(1) : e2021040109回上頁

急診室老人的診斷技巧

林朝順  
新竹國泰醫院急診醫學科

我國老人之人口比率將於2025年達到20.7%。在超高齡的社會中,急診醫師將面臨越來越多的老人求診。但是,老人的疾病常常以「不典型」症狀表現,而且老人訴說的病史總是模糊不清,急診醫師很難獲得完整訊息,因此急診醫師要靠敏銳的診斷技巧以避免延誤診斷。

我以下面的案例說明這些技巧之具體內容。

基本資料85歲男性,日常生活可以自主,每日會去公園散步一小時。

疾病過程:據83歲太太描述,最近一週三餐吃的少、病人體力變差、動作變慢。還可以自己上廁所及洗澡,有時會坐在椅子上發呆,看起來跟以前不一樣

過去病史:糖尿病、高血壓、心血管疾病(做過氣球擴張術及裝支架)。

目前藥物PropranololNorvascMetforminAspirin

生命徵象HR90/minRR14/minBP130/80mmHgSPO296%

身體檢查GCSE4M6V5,頭部及軀幹無外傷,其他部位也無異常。

檢查報告尿液檢查有WBC 20-30/HPFBacteria 2+,抽血檢查心肌酶(Troponin-I)略高於正常值上限,其他項目如CBC、腎功能、血糖、電解質、心電圖、CXR及腹部超音波都正常。

急診處置診斷為UTI,給予抗生素及水分補充。

交班事項:疑似心肌梗塞(NSTEMI),要追蹤心肌酶變化,等待床位住院。

病情進展:八小時之後,病人在急診室意識狀況變差,頭部電腦斷層顯示為硬腦膜下出血(SDH

這個老人模糊之主訴及看似正常的身體檢查,急診醫師找不到診斷突破口,在此情況下,很容易被尿液檢查異常而認定是UTI診斷,卻忽略隱藏之診斷。急診醫師要反思的問題是: 

  1. 初始診斷UTI是否存在?
  2. 主訴「看起來跟以前不一樣」有什麼診斷價值?
  3. 老人「正常」的生命徵象如何解讀?
  4. 藥物史對正確診斷有什麼重要性?

針對上述問題,逐一分析如下。

分析1

有一半以上的老人,其尿液檢查會有WBC 及bacteria,所以只有尿液檢查異常不代表有尿路感染,要搭配其他感染症狀(頻尿、發燒等)是否存在,比較能下判斷。曾經有心肌梗塞的老人,Troponin-I常常升高,很難就此解讀為新發作之心肌梗塞。如果Troponin-I是正常值,就有信心「排除」急性心肌梗塞,因此用正常值來做「排除」是合理的。綜合上述,這個老人診斷UTI或NSTEMI的支持證據非常薄弱,急診醫師必需了解老人檢驗值之解讀與一般成人不一樣,要尋求其他可能診斷,避免認知偏差(錨定效應或太早結案)。

分析2

老人的重大急症表現,不一定會像成年人般呈現典型主訴。例如腹膜炎卻無腹痛,敗血症不會發燒,心肌梗塞沒有胸痛,這些現象在老人都會發生。另外,老人通常不是很好的"historian",所以不要指望他能提供有條理且用字準確的病史,常見模糊的主訴如「頭暈、虛弱、跟以前不太一樣」,當出現這種沒有線索的陳述,急診醫師必須自我提醒,地雷藏在其中。一定要另闢蹊徑或再詳細的問主要照顧者以獲得線索。

分析3

很多老人因為生理老化或是其慢性病藥物之作用,當遇到stress(如sepsis, major trauma)時,並不會在生命徵象中顯示心搏過速(Tachycardia)或是血壓低的危險徵兆,因而讓醫師掉以輕心。以這個病人為例,他平常心跳約50-60/min,血壓140-150mmHg,此次生命徵象血壓130/80mmHg、心跳90/min,對他而言,這些生命徵象看似正常,但其實已經受stress影響。 

分析4

老人常有多重疾病(Polymorbidity),並且使用多種藥物,疾病與藥物彼此影響,增添疾病顯現的多樣性。因此,在老人的疾病診斷技巧上,不能忽略探查其藥物使用狀況。雖然健保雲端藥歷可以提供期最近的使用藥名,但是在坊間藥局買的藥物不會列在雲端中。此病人的藥袋,經急診醫師與家屬逐一核對使用時間、劑量,發現藥袋內有長效型抗組織胺藥物。這是二週前病人在藥局購買,用來治療感冒症狀,但卻一天服用四次,隔天散步時曾因頭暈不穩跌倒及撞到頭。從藥袋中,逐一檢視藥物使用的方法,這種方式英文稱Brown Bag Biopsy,是一種耗時,但是回收報償極高的診斷技巧

本文重點

1.     主訴模糊可能藏地雷,重大線索靠追查。

2.     不要誤解老人檢驗報告,若堅信異常報告,會讓你診斷時有錨定偏差(Anchoring bias)。

3.     不要因生命徵象正常而停止診斷思考,會犯下太早結案(premature closure)之認知錯誤。

4.     你可能查不到老人的自購藥品,拿出病人藥袋逐一盤問很重要。


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