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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第二期
刊登日期:2018/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(2) : e2018010211回上頁

重點式超音波教學:活用手中探頭的6個技巧

陳國智1  張志華2
1西園醫院急重症醫學科
2財團法人新光吳火獅紀念醫院急診醫學科

關鍵字:重點式超音波(Point-of-care ultrasound)、探頭使用(Transducer manipulation)

70歲男性腹部疼痛,看診醫師擔心是否為腹主動脈瘤造成的疼痛,在打算進行床邊超音波快速查看是否有腹主動脈瘤時,請問該怎麼進行掃描和活用探頭才能有效和快速的進行呢?
重點式照護超音波(POCUS, Point-of-Care Ultrasound)的主要核心在於第一線的診治人員,在問診和進行理學檢查的同時或之後,評估有需要進行超音波檢查來得到重點式的資訊,以便做出臨床上即時且重要的治療決策。這意味者診治人員需要進行三項連續的任務:操作超音波儀器和探頭進行掃描、取得臨床決策需要影像並判讀,最後將所得影像資訊整合並進行臨床決策。也就是說,掃描、判讀和決策這三個重要的任務由診治的醫師同步完成。

近來Bahner等人也根據這樣的核心概念提出了一個POCUS臨床應用和教學記憶的
口訣I- AIM:Indication (適應症:想要進行掃描和回答的臨床問題為何?)、Acquisition(取得影像,如何得到最佳的影像?)、Interpretation(影像判讀,得到的影像是屬於正常或是不正常的影像?可能的影像診斷為何?),最後是Medical decision making(醫學上的決策為何?在掃描完成的同時進行判讀,以便決定是否可以確認或排除特定的疾病?是否需要安排其他檢查檢驗?)1和傳統超音波檢查不同的是,重點式照護超音波只針對臨床上重要且會影響臨床決策的目的來進行掃描。因此,掃描重點可以是單一目的,例如檢查腹主動脈瘤的有無,如此一來容易入手,掃描的個案數不用非常多也能達到一定的掃描水準,累積到一定的掃描經驗和技能後,更可將數個掃描目的整合為一個臨床流程來因應複雜的臨床情境,如休克或呼吸困難的評估。

高品質的影像是臨床決策所必要的重要資訊,要得到高品質的影像不一定需要昂貴和全功能的儀器。妥善的照護儀器和探頭,因應臨床需求配置合適的探頭、同時提供適當的訓練才是急診部門應該要努力的目標。能夠活用手中的探頭,在接受訓練和實地掃描時,才能事半功倍。

為了讓操作人員能對如何掃描有共通的語言,1999年年美國超音波醫學會(AIUM, American Institute of Ultrasound in Medicine)發表超音波探頭操作的技術公告2,包含5個基本的掃描技巧:滑動(Sliding)、搖擺(Rocking)、傾斜(Tilting)、旋轉(Rotating)和壓迫(Compression)。雖然這個公告給了建議,但是探頭操作的語言在將近二十年來仍有許多不同的用法,對學習和教學來說都不是良好的發展。為了有效的教學和臨床的應用,制定更明確的探頭操作通用語言有其必要性,因此在2016年Bahner等人提出了以探頭為主的X-Y-Z三個軸線,每個軸線各有2個技巧,熟悉這6個操作技巧將有助於初學者快速掌握和活用探頭,也有助於指導者給予明確的技術指導建議,以便有效取得⾼高品質的影像3

進行超音波掃描前,有二個原則要熟記,第一個原則是超音波探頭是音波發射器,同時也是音波接受器,因此掃描時探頭方向要儘可能和掃描的標的垂直,使入射⾓角等於反射⾓角,這樣的影像訊號才會最強,都卜勒超音波的應用和測量不適用這個原則。第二個原則是進行掃描時,探頭上的標記指⽰方向通常是指向被掃描者身體的頭側和右側,指⽰點處的影像會呈現在超音波螢幕的左方。確認超音波探頭指⽰點最簡單也最實用的方法是將超音波凝膠塗在探頭表面後,用手指碰觸探頭的一端便可確認。確認指⽰點後,便可將探頭依上述兩個原則進行掃描。以下是這6個技巧的說明:

Y軸向的技巧:滑動(Slide)和搖擺(Rock)

滑動(Slide)
以往在談到滑動時,還要加上縱向滑動或是橫向滑動才能了解該將探頭移往何處,在新的定義下,滑動指的是探頭保持和接觸面垂直,往靠近或遠離探頭指⽰點的方向進行滑動,這樣以探頭兩端點來當作Y軸的移動,也就是以往的縱向滑動。這個技巧在進行條狀結構的掃描時非常重要,急診的常見應用有腹主動脈的掃描、肋骨骨折的確認、阿基里斯腱斷裂的確認等。

搖擺(Rock)
搖擺是探頭固定在掃描的接觸點,在探頭的Y軸進行改變入射角的擺動,此時探頭和接觸的平面仍然保持垂直,但是會視掃描標的來調整探頭在Y軸擺動的角度。這樣的掃描有助於改變標的結構在螢幕呈現的角度,如腹主動脈的呈現,也有助於掃描標的被限制時使用,如放在劍突下擺向頭側來檢視肝臟、橫隔膜和心包膜等,也可放在骨盆處頂著恥骨聯聯合,將探頭擺向腳側來檢視骨盆深部是否有游離液體。

X軸向的技巧:掃動(Sweep)和扇動(Fan)

掃動(Sweep)
Y軸是以探頭的兩端來定義,X軸向則是以探頭的中心點往兩側邊延伸。掃動為新的定義名詞,指的是探頭和接觸面保持垂直,往探頭的左側或右側移動,也就是以往所謂的橫向滑動。掃動對條狀的結構掃描定位很重要,如肋骨骨折定位時,插管確認氣管內管位置時和腹主動脈掃描時。

扇動(Fan)
扇動則是探頭固定在掃描的接觸點,在探頭的X軸進行改變入射角的動作,此時探頭和接觸面不再保持垂直的關係,⽽是視掃描標的來調整左右扇動的角度。這樣的掃描有助於在侷限空間下來掃描標的,如肋間掃描,這個技巧也有助於觀察標的結構的立體形態。

Z軸向的技巧:壓迫(Pressure/compression)和轉動(Rotation)壓迫(Pressure/compression)
將探頭和掃描接觸面保持垂直,往下緩慢施加壓力和放開,這個垂直的移動稱之為壓迫。在腹部掃描、深部靜脈和軟組織掃描時是常用且重要的技巧。

轉動(Rotation)
探頭和掃描接觸面保持垂直,將探頭往逆時針或順時針方向轉動,這個技巧為轉動。超音波的掃描不應只有單向掃描的影像,定點處進行轉動時得到的縱向加橫向或是長軸加短軸的互補掃描才能呈現基本的立體架構,也才算是完整的掃描。這個技巧在假影排除、肋骨骨折確認或是中央靜脈導管放置時更顯重要。

學會探頭使用X-Y-Z軸的6個技巧後,建議在正常人體和仿體上刻意練習每個技巧,在熟練單項技巧後,實際運用在臨床情境時,才能有效的活用各種不同的技巧。

本⽂文開始的情境為腹主動脈的掃描,腹主動脈為條狀的結構,探頭的起始擺放建議和掃描標的長軸交叉,因此將探頭橫向放在劍突下的中線處,來找腹主動脈,如果有需要的話,可以在探頭的Z軸往下【壓迫】(影片1)排開腸氣以便找尋腹主動脈,接著在探頭的X軸往腳端進行【掃動】(影片2)⾄腹主動脈分支處完成腹主動脈橫軸的掃描。接著將探頭擺回起始的掃描位置,將腹主動脈放在螢幕的正中央,在探頭的Z軸進行順時針【轉動】(影片3)90度,腹主動脈的長軸便會呈現在螢幕中,順著探頭Y軸往遠離指標點的方向【滑動】(影片4)來進行腹主動脈長軸的掃描。在長軸進行滑動掃描時,可能會因為還不熟練探頭的控制,或主動脈走向不是直線而突然看不到,此時可以停下來,依探頭的X軸進行左右【扇動】(影片5)的掃描便可找到暫時消失的目標了。如果腹主動脈在螢幕中呈現的不是水平走向,可以依探頭的Y軸進行【搖擺】(影片6)調整成水平走向,以便直徑的測量。

圖片及影像說明
影片1。壓迫(Compression): IVC,下腔靜脈;SMA,上腸繫膜動脈; SMV,上腸繫膜靜脈

影片2。掃動(Sweep)

影片3。轉動(Rotation)

影片4。滑動(Slide)

影片5。扇動(Fan)

影片6。搖擺(Rock)


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