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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第二期
刊登日期:2021/04/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(2) : e2021040207回上頁

後腹腔影像判讀–要命的腰背痛

簡毅  林秋梅
新光醫院 急診醫學科

概述

腰背痛的臨床病徵,是急重症部門常見的就醫主訴,鑑別診斷或是臆斷方面,包括後腹腔骨骼肌肉組織的問題。就解剖學和組織學而言,腹部、腰脇部與下背部的組織或器官,包含由氣體、血管、肌肉軟組織、骨頭等相關成份的結構,如上幾期的文章所提及,判讀影像時,應養成所謂的“判讀影像的順序與邏輯”,方能配合病徵、檢查檢驗的判斷,做出正確的診斷。相較於腹內器官與組織,後腹腔的病灶較容易被忽略,其中腰肌膿瘍(Psoas muscle abscess),屬於感染症中比較困難診斷的疾病之一。因其臨床非特異性表現,包含發燒、背痛、腰痛、跛行、下肢痛等,皆可能單獨出現;再則,非特異性X光片影像,早期診斷腰肌膿瘍疾病,實屬不易。

病例一

63歲男性,糖尿病和椎間盤突出症(herniated intervertebral disc, HIVD)病史多年,下背痛4天,因而求診。就醫時,生命徵象: 體溫 36°C,心跳92次/分,呼吸18次/分,血壓 121/62毫米/汞柱,病人近幾日無發燒情況,也沒有腹痛,無外傷或接受針灸治療,亦無手術病史。重點身體診察:腹部無壓痛,皮膚無發紅或是起疹子,straight leg raise test呈現陽性( positive),臨床懷疑HIVD,予以止痛和影像檢查(無過往影像可比較)。 (影像如下圖)


上方的影像檢查,試著判讀一下,哪裡不對勁嗎?

影像說明


圖左:(腰椎正面影像L-spine AP view) 左邊腰大肌界線分明(紅色箭頭),像”有一層空氣”將其包圍起來(紅色虛線)。

圖右:(腰椎側面影像L-spine lateral view) 氣體的影像襯托腰大肌界線分明(紅色箭頭虛線,紅色箭頭) ; 第三節腰椎(L3 vertebral body)上有不正常氣體堆積(比較上下節腰椎,與腹部腸氣對照)(黃色箭頭虛線)。

影像判讀技巧 比較對稱的組織或是附近相似的器官組織,並試著調整影像設定的“窗寬”

臨床決策 檢視X光後,臨床診斷更改為”疑似腰大肌感染”,予以抽血檢驗、併施打抗生素、進一步安排電腦斷層檢查。(影像如下圖)

圖左:左腰大肌發炎併有氣體產生(紅色箭頭;符合在X光下看到的異常(圖右): 第三節腰椎(L3)感染併有氣體產生(黃色箭頭),此外,肝臟另有病灶,診斷”疑似肝膿瘍”(粉紅箭頭)。

病人住院 繼續施打抗生素,並開刀引流化膿,於一個多月後順利出院。細菌培養結果,血液及化膿細菌培養為"克列白氏菌Klebsiella pneumoniae”,是少數幾個感染後容易造成產氣的致病菌。

病例二

38歲女性,無重大疾病或是慢性疾病過去病史,主訴下背痛3天,2天內漸漸惡化為走路腿部也會痛。就醫前一周曾經滑倒重摔,他院影像檢查告知腰椎第一節壓迫性骨折( first lumbar spinal (L1) compression fracture)。病人最近無發燒,無腹痛,也無肢體無力或麻木。就醫時,生命徵象:體溫 37.7°C,心跳110次/分,心跳18次/分,血壓 141/92毫米/汞柱。臨床診察,因病人於就醫時體溫異常(發燒),予以抽血檢查及影像檢查(影像如下圖)


圖左:(腰椎正面影像L-spine AP view) 中軸正常,無明顯位移,無異常氣體分布。 

圖右:(腰椎側面影像L-spine lateral view) L1 腰椎的高度和角度皆異常,疑似壓迫性骨折(紅色箭頭)。

抽血結果,白血球WBC:20000 /ul (異常高), CRP: 17 mg/dL (正常值<1), ESR 101 mm/hr (異常高). 安排電腦斷層檢查排除骨骼、肌肉感染。電腦斷層如下圖。

圖左上:影像呈現L1 vertebral burst-out fracture(黃色箭頭)。

圖左上:影像呈現雙腰大肌部位呈現異常顯像(heterogenous density),疑似化膿(紅色箭頭)。

圖右:影像呈現雙腰大肌呈現異常顯像(heterogenous density),疑似化膿,無異常空氣於軟組織(紅色箭頭)。

影像判讀技巧 外傷史,確認受傷部位有無不正常的水腫或fat stranding(發炎現象的描述),考慮施打顯影劑以判斷有無出血可能

病人住院 繼續施打抗生素,並開刀引流化膿及做椎體重建手術,於1個多月後順利出院。細菌培養結果,血液及化膿細菌培養為Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus (MSSA),是外傷後容易造成感染的致病菌。

影像學習重點

  1. 影像判讀建立順序性,並比較之前的影像,與附近相似的組織對比,注意對稱性,另外,X光影像腰椎附近的異常氣體,需要跟腹部的腸氣做鑑別
  2. 調整所謂的“影像設定窗寬”的深淺度,有助於鑑別軟組織或是肌肉骨骼病灶。

結論
腰肌膿瘍延誤診斷及治療,死亡率相當高。臨床上需考慮病人的年齡、共病、異常的生命徵象、風險去加以考慮(如案例二:病人呈現發燒、外傷史及惡化的症狀);影像上,建立屬於自己的看片思維(如:氣、血、筋、骨),異常的氣體及軟組織(如案例一),有機會及時診斷疾病。


參考文獻
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