這位女性病人在急診診斷APN是非常合理的，但是要反思以下問題: 

1. APN這個診斷可以解釋她檢查報告的所有異常發現嗎?
   
2. 在這個病人的鑑別診斷中，最可能是什麼疾病?
   
3. 如何建立疾病特異性以利未來從大腦中提取?

針對以上問題，逐一分析如下。

分析1

病人鉀離子偏低，這並非典型APN的伴隨變化，所以APN無法解釋此病人所有異常。但是APN與hypokalemia都是急診常見的發現，會不會病人同時有兩種疾病存在? 但是從藥物史或過去病史中，急診醫師一時難以發現可以解釋hypokalemia的其他病因。一般急診醫師的大腦中，也很少貯存可以同時解釋APN、腎結石與hypokalemia的故事，所以在繁忙的工作環境中，這個病人通常以抗生素治療，不會有進一步的檢查。

分析2

有經驗的急診醫師，雖然貯存大量的故事，但是也沒有辦法貯存世間所有的疾病型態，若要在診斷能力上有突破，就是要對初步診斷「保持彈性」的態度，不要被一個貌似合理的APN所「固定」。這個病人可以從hypokalemia的診斷流程著手，進一步測血中Na、Cl、ABG、 urine pH、Na、K、及Cl，此病人結果如下表:

這些結果透露出這病人有hyperchloremia、 normal anion gap metabolic acidosis、及 urine pH 6.9，這些引導出type l renal tubular acidosis (RTA)。這個疾病典型表現就是腎結石，反覆APN及電解質異常。如果給予potassium citrate可以預防結石及低血鉀之惡化。

分析3

在急診室診斷RTA並非易事，因為急診醫師並不會對APN的病人常規檢查氯離子及pH值，所以無法建立正確診斷。基於此病人經驗，可以在你腦中建立如下之提取連結:「任何腎結石合併鉀離子低」的病人，要進一步評估是否有RTA存在，因為腎結石及鉀離子低這2條線索，在急診室中的常規檢查中，很容易被你發現。這是建立RTA「特異性」的 技巧。