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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第三期
刊登日期:2021/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(3) : e2021040308回上頁

充實大腦記憶資料庫以提升診斷力

林朝順  
新竹國泰醫院急診醫學科

在台灣急診醫學會的創刊號中,我們曾指出:診斷錯誤大部分是因為大腦貯存的故事稀少或沒有建立故事(illness scripts)的特異性,因而正確的故事沒有被提取造成誤診(詳閱 神診斷的背後秘訣)。我們以一個急診APN案例說明此論點。

基本資料35歲,健康女性。

疾病過程右腰痛及發燒1天。過去兩週無TOCC異常史,無呼吸道或腸胃道症狀。

過去病史腎結石,未服用常規藥物如利尿劑或減肥藥,無甲狀腺疾病。

生命徵象HR 85/min、RR:12/min、BP:120/80mmHg、SPO2:99%。

身體檢查右腰敲痛。

檢查報告hypokalemia(K:2.6)、pyuria、leukocytosis with left shift、超音波見兩側腎結石但無阻塞性腎水腫。

急診處置診斷為APN,給予抗生素並安排住院。


這位女性病人在急診診斷APN是非常合理的,但是要反思以下問題: 

  1. APN這個診斷可以解釋她檢查報告的所有異常發現嗎?
  2. 在這個病人的鑑別診斷中,最可能是什麼疾病?
  3. 如何建立疾病特異性以利未來從大腦中提取?

針對以上問題,逐一分析如下。

分析1

病人鉀離子偏低,這並非典型APN的伴隨變化,所以APN無法解釋此病人所有異常。但是APN與hypokalemia都是急診常見的發現,會不會病人同時有兩種疾病存在? 但是從藥物史或過去病史中,急診醫師一時難以發現可以解釋hypokalemia的其他病因。一般急診醫師的大腦中,也很少貯存可以同時解釋APN、腎結石與hypokalemia的故事,所以在繁忙的工作環境中,這個病人通常以抗生素治療,不會有進一步的檢查。

分析2

有經驗的急診醫師,雖然貯存大量的故事,但是也沒有辦法貯存世間所有的疾病型態,若要在診斷能力上有突破,就是要對初步診斷「保持彈性」的態度,不要被一個貌似合理的APN所「固定」。這個病人可以從hypokalemia的診斷流程著手,進一步測血中Na、Cl、ABG、 urine pH、Na、K、及Cl,此病人結果如下表:

 

血清

尿

pH

7.4

6.9

HCO3

16.9

4.7

Na+

130

17

K+

2.6

4.3

Cl-

112

20


這些結果透露出這病人有hyperchloremia、 normal anion gap metabolic acidosis、及 urine pH 6.9,這些引導出type l renal tubular acidosis (RTA)。這個疾病典型表現就是腎結石,反覆APN及電解質異常。如果給予potassium citrate可以預防結石及低血鉀之惡化。

分析3

在急診室診斷RTA並非易事,因為急診醫師並不會對APN的病人常規檢查氯離子及pH值,所以無法建立正確診斷。基於此病人經驗,可以在你腦中建立如下之提取連結:「任何腎結石合併鉀離子低」的病人,要進一步評估是否有RTA存在,因為腎結石及鉀離子低這2條線索,在急診室中的常規檢查中,很容易被你發現。這是建立RTA「特異性」的 技巧。

本文重點

1.    對於不能解釋所有異常發現的診斷,保持彈性態度。

2.    以急診常規檢查能發現的異常或其症狀,組合為疾病的「特異性」,以便能在繁忙的急診室中,快速提取大腦中的罕見故事。

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