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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第四期
刊登日期:2021/08/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(4) : e2021040411回上頁

新冠疫災下的急診大量傷患應變

周維國1,2  鄭銘泰1
1國立台灣大學醫學院附設醫院急診醫學部
2台灣緊急應變管理協會

新冠疫情之下也可能有其他災害發生

當醫院發生嚴重災害時,會啟動特殊應變的機制來處理這個災害,例如火災的時候需要疏散病患。但是生物病原體災害(以下簡稱疫災)與其他災害有一個很大的不同之處,就是應變的時間可能會長達數月甚至數年,而這個特性導致配合疫災而改變的規定也會持續很久。在這麼長的時間中,很有可能會發生其他的災害,例如近期內發生的日本熱海土石流、彰化防疫旅館的火災...等。多重災害同時發生時,彼此之間會互相影響,甚至會因為災害的合併導致傷亡增加。以發生在2020年的貝魯特大爆炸為例,除了爆炸本身產生的傷亡外,事件過後更使得新冠疫災的病患人數飆高,很有可能是導因於災難時的群聚以及放鬆了對疫災的應變注意。國內很多醫院在規劃緊急應變方案時,也是針對個別災害單獨考慮,很少有考慮到災害同時發生時該如何處理。美國聯邦緊急事務管理署(Federal Emergency Management Agency ; FEMA)早在多年前就提出『全災害管理的概念(All-hazard approach)』。許多不同的災害來源,應變模式的確有很多共通之處,應該全面性看待。國內目前的應變模式也逐漸朝向這個方發展。因此,本文的重點會放在說明在原有醫院緊急應變模式下,疫災時期急診部門處理大量傷患會遇到的一些問題及可能的改善作法。

疫災之下發生大量傷患--問題與改善

台灣的急診在新冠疫情爆發以來,像是2020年4月的錢櫃KTV火災、2021年3月的蘇花公路遊覽車車禍、2021年4月的太魯閣號出軌...等,對於鄰近災害點的急診來說,都造成了大量傷患事件,但是為了要因應疫災、預防院內感染,仍需要維持一定的標準程序。我們根據發生在我們醫院的錢櫃KTV火災,加上國外的相關資料,彙整出以下幾點在疫災時發生大量傷患事件時,急診可能造成的問題,並提出可以考慮的建議。

1_ 程序上的改變

在新冠疫情之下,許多急診會採用病患與陪病者快篩或快速PCR來判斷是否能進入急診或住院、開刀等處置,但當大量傷患發生時,醫院則需要有醫療潮増量(Medical Surge Capacity)來處理大量的檢體,且還能維持同樣的發報告的速度。與化災處理程序不同,疫災的病患無法藉由『除污』這一步驟,讓傷患能夠安全的進入醫院。因此,當檢驗速度無法因應突如其來的大量檢體時,勢必會有許多大傷病患需要在急診外處置,也可能影響後續的病患檢查和動向。因此,醫院各部門應研擬一套程序,是當疫災期間發生大量傷患事件時,疫災應變與大量傷患應變如何取得平衡點,既不會讓傷患因等候篩檢時間過長而影響預後,也不會因過度放鬆疫災管制標準而增加院內感染風險。

2_ 個人防護裝備(Personal Protective Equipment, PPE)對大傷的影響

為了因應疫災,急診的工作人員在還不能確定病患是否染疫前,會需要穿著PPE。然而PPE在大傷應變上可能會造成一些不良的影響。首先,在穿著全套的PPE之下,人員的身份辨識就變得相當困難。許多醫院在大傷應變時會穿著背心來辨識身分,但在疫災時就會考慮到這些背心有被染污的可能性。因此,可以考慮在防護衣外用奇異筆標示職稱姓名,或貼上預備之貼紙標籤來標示其身分和應變中的職位,或是將製作拋棄式或可水洗消毒的背心,穿著在防護衣之外。此外,無線電和手機等通訊設備也是大傷應變時常用到的工具,但是這些工具也會因為穿著防護衣而被包在防護衣裡面,導致使用困難。為此,可以考慮使用有通話按鈕的耳機麥克風或救災用喉震式麥克風,即使通訊設備在防護衣內,也可以按下通話鍵來說話,或是在防護衣外加上腰帶,將手持無線電適當包覆後掛在腰上。

呼吸道防護設備,不論是N95口罩,或是全面罩或半面罩式附P100濾罐的空氣濾清裝置(air purifying respirator; APR)或動力濾淨式呼吸防護具(powered air-purifying respirator, PAPR),都會減低說話的音量,PAPR更會導致聽力下降,使得與病患、家屬、其他應變人員之間的訊息傳遞受阻,特別是在大量傷患的吵雜環境之下。因此,可以考慮準備大聲公等擴音設備,或事先訓練以特定的手勢、動作來溝通,以增加溝通的效率。

3_ 區域規劃(分區)對大傷的影響

為了因應疫災,許多急診會對病患進行分艙分流,將一些急診內外的空間規劃給疑似或確診的病患使用,但是這些區域可能與原有大傷區域重疊,或是疫災應變與大傷應變兩者之間的動線會交錯。如此一來,可能導致交叉感染的風險增加,或是缺少大傷應變的空間。因此,應重新檢視大量傷患應變計畫中關於空間的規劃,重新規劃不致影響防疫下的空間與動線。

4_ 人員分工/指揮架構對大傷的影響

因應疫災,急診人員可能會分區工作或任務分工,甚至是使用緊急應變架構來指揮。疫災應變時間可能持續幾天或幾個月,而且疫災病患人數時多時少,因此疫災應變人員也會跟著調整,例如病人多的時候調動非急診人員支援,病人較少時回歸急診自行運作。也因為這個特性,有些急診可能採用大量傷患應變的任務分工,如此一來,當疫災期間發生大量傷患時,會導致指揮體系的重複,同一組人可能既要處理疫災病患,又要處理大傷病患。此外,醫院的大量傷患應變計畫中的指揮架構或任務分工,通常也都是規劃在沒有疫災的情境下,而當醫院用疫災應變計畫的指揮架構時,能否同時運作大傷的指揮架構,也是值得大家在災害前好好檢視。為此,需要在災害前先規畫出一套可以擴編縮編、開展新部門的指揮架構,當只有處理疫災時,因應來診數的多寡,擴編或縮編相關人力,當大量傷患發生在疫災期間時,再啟動大傷應變的部門。另外要注意,在調整指揮架構後,需要重新周知全院所有參與應變的相關單位。

5_ 資訊收集上的調整

在應變疫災時會需要收集相關的資訊,包括哪些病患是COVID-19流程,哪些病患是一般病患。在急診的資訊系統上,也可能會有相對應的調整和註記,以方便資訊的收集與整理。同樣的,在大量傷患時,為了在醫院資訊系統上辨識出哪些是大量傷患的病人、哪些是一般急診的病人,也會有一些調整和註記,以方便大傷應變人員快速辨識、以及相關數據的收集(例如傷患人數、動向)。值得注意的是,當疫災時期發生大量傷患時,醫院資訊系統則是需要同時標示與註記『疫災病患』、『大傷病患』、『一般急診病患』三種病人,特別是來診病患量較大的急診。可以與醫院的資訊同仁共同商議在資訊系統上的調整方式。

結語

疫災對急診的影響,並不是只有防疫相關問題,更要考慮在這樣的環境下,該如何維持急診其他重要功能的持續運作,包括大量傷患應變。急救責任醫院都有大傷應變計畫,但很少有疫災下的大傷應變計畫,大家可以藉由這個機會,檢視看看目前醫院現有的大量傷患應變計畫與目前的疫災應變規範是否有衝突。此外,也需要進行防疫條件下的各項大傷應變訓練和演習,特別是穿著PPE之下的應變。


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