台灣急診醫學會

第四卷第五期
刊登日期：2021/10/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040504回上頁

壞死性筋膜炎診斷工具的比較

徐家祥

成大醫院急診醫學部

前言

壞死性筋膜炎是一種嚴重的細菌感染，會造成嚴重的組織破壞，進而導致肢體的缺損甚至是死亡，需要及時的手術及抗生素治療。因此在急診室如何能提早察覺及診斷壞死性筋膜炎，對急診醫師來說是個重要的議題。

目前壞死性筋膜炎是藉由手術中的發現或是診斷性穿刺等侵入性的方式來確診，那麼在急診室的我們是否能藉由實驗室的數據和影像學上的發現，讓我們做出提早且精確的診斷呢?

診斷工具的比較

LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score¹

LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score¹
CRP(mg/dL)	<15	0
	≥15	4
WBC(10³/mm³)	<15	0
	15-25	1
	>25	2
Hb(g/dL)	>13.5	0
	11-13.5	1
	<11	2
Na(mEq/L)	≥135	0
	<135	2
Creatinine(mg/dL)	≤1.6	0
	>1.6	2
Glucose(mg/dL)	≤180	0
	>180	2

我們可以藉由實驗室的數據來協助壞死性筋膜炎的診斷，當LRINEC score的分數大於六分時需懷疑為壞死性筋膜炎，而大於八分時則需高度懷疑，但根據目前的較新的研究顯示，其sensitivity和specificity如下表²。

	Sensitivity	Specificity
LRINEC score≧6	68.2%	84.8%
LRINEC score≧8	40.2%	94.9%

LRINEC score的sensitivity太低，並不是一個用來排除是否為壞死性筋膜炎的合適工具，但LRINEC score有很好specificity，因此當其分數大於六分時，急診醫師們必須要提高警覺。

X ray

壞死性筋膜炎在影像上的表現為soft tissue gas，但X-ray的sensitivity只有48.9%，而specificity為94%²。因sensitivity低，故不適合當排除病人是否為壞死性筋膜炎的工具，但若是在X-ray下看到free air(如圖一³)，那麼病人是壞死性筋膜炎的機率就很高。

圖一 Soft tissue gas³

電腦斷層

壞死性筋膜炎在電腦斷層的表現可以有以下幾種：

1. Soft tissue air沿著筋膜層形成並伴隨著積液(圖二)³

圖二 intramuscular pockets of gas³

2. 筋膜層的enhancement消失或變得heterogeneity

3. 筋膜層的厚度變厚

4. 可以見到筋膜下層或是肌肉間的積液沉積(圖三³)

圖三筋膜下層或是肌肉間的積液沉積³

而根據電腦斷層不同的發現，其sensitivity及specificity如下表²

電腦斷層	Sensitivity	Specificity
只有soft tissue air	88.5%	93.3%
有soft tissue air或是筋膜層的變化	94.3%	76.6%

整體而言，比起LRINEC score和X ray，電腦斷層有更好的sensitivity，因此能讓我們在急診室用來排除病人是否為壞死性筋膜炎，此外也有足夠的specificity讓我們可以診斷壞死性筋膜炎。

診斷流程

比較以上幾種工具後，UpToDate目前建議的診斷流程如下⁴。由於電腦斷層的高sensitivity和specificity，當臨床症狀及治療效果不明顯時，我們可以藉由電腦斷層來幫助我們診斷病人是否為壞死性筋膜炎。

超音波在壞死性筋膜炎上的幫助

目前重點式超音波(POCUS)在許多的疾病及臨床表現上都能帶給急診醫師許多的幫助，而超音波在診斷壞死性筋膜炎，主要是評估是否有subcutaneous thickening, air, and fascial fluid (STAFF)：

1. 皮下組織的增厚

2. 看到皮下組織有air(圖四³)

3. 筋膜上有積液(>4mm)

圖四 Multiple subcutaneous air with fluid formation³

最近的一些研究報告指出超音波在診斷壞死性筋膜炎的sensitivity為88.2%而specificity為93.3%³，並沒有比電腦斷層差。而且超音波有許多的好處，包括不會有輻射線的危害、可以即時且持續不斷的追蹤病人病灶的變化、以及可近性也較電腦斷層高。超音波做為急診醫師去診斷壞死性筋膜炎是非常有用的工具，可惜目前的研究報告並不多，教科書和診斷指引並沒有將超音波列入診斷的標準流程中。

結論

回顧目前文獻，LRINEC score大於6分以上或是在任何影像學上看到Soft tissue air，病患為壞死性筋膜炎的可能性就非常高。而幫助我們提早診斷壞死性筋膜炎的工具目前則以電腦斷層的幫助最大。未來或許可以借助超音波來排除和診斷壞死性筋膜炎，但仍需要更多的研究來佐證。

參考文獻

1. Wong CH, Khin LW, Heng KS, Tan KC, Low CO. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41.
2. Fernando SM, Tran A, Cheng W, Rochwerg B, Kyeremanteng K, Seely AJE, Inaba K, Perry JJ. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg. 2019 Jan;269(1):58-65.
3. Tso DK, Singh AK. Necrotizing fasciitis of the lower extremity: imaging pearls and pitfalls. Br J Radiol. 2018 Jul;91(1088):20180093.
4. Dennis LS, Larry MB. Necrotizing soft tissue infections, Algorithms, Approach to evaluation and initial management of possible necrotizing soft tissue infection. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA