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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第四卷第五期 新冠肺炎疫情下特殊族群-透析病患、精神科病人
李欣諭1 林鍵皓1  周維國1 鄭銘泰1 郭靖怡21國立台灣大學醫學院附設醫院 急診醫學部 2基隆長庚紀念醫院 急診醫學部 前言當新冠肺炎疫情進展到社區傳播的階段，一些常規的醫療服務及健康照護系統必須做一些改變，畢竟當感染的來源就在社區內，所有人都可能是感染源。 西元2021年台灣在五月開始的社區傳播期，就有不少洗腎中心、康復之家發生了群聚感染事件，這些特殊族群都有較多慢性疾病、年齡較大或是自我照顧能力較低的特性，萬一染疫，有較高的重症率與死亡率。同時因為機構內人與人之間的距離十分接近，往往是由一個人照顧數人，萬一沒有適當的個人防護與好的衛生習慣，一旦發生感染，傳播的速率會很快，需要治療與隔離的人數會很多；更嚴重的是，這些機構的停擺，對於整個健康照護系統的壓力其實不亞於醫院。試想一家30床，每周洗腎人次超過400次的洗腎診所，或是一家300床的慢性精神科專責醫院，一旦發生群聚感染，要如何安排這些病患的隔離、檢驗，同時還要維持其常規的醫療照護；倘若將病人轉入專責醫院，專責醫院不見得有額外透析的能力或是精神科會診的服務，而轉入功能較完整的醫學中心，又會造成重症資源的排擠。因此衛生醫療系統有責任事先規畫這些易受害族群在疫災期間可能的因應對策。 透析病人與透析中心 1. 透析前的準備 在疫情期間，要教育病人與員工可能出現的症狀，如：發燒、上呼吸道症狀等，如有出現相關症狀應立即回報。平時應配戴口罩，保持手部清潔以及社交距離。每次透析前都須事先確認病人的狀況與感染風險，由工作人員打電話給病人確認無相關症狀（發燒、上呼吸道症狀等症狀，以及是否有接觸確診者等）。 2. 抵達透析中心 每次透析時，需限制陪伴人數，在各出入口或等待區域安排工作人員，確認病人在進入治療區域前已經經過評估。病人須全程配戴口罩。如果懷疑病人感染新冠肺炎，需將病人轉診進行篩檢與評估。如果偏遠地區的透析病患被確診新冠肺炎，且該地區無隔離方案，那麼應考慮將病人轉診至有設備的醫院。 專責醫院須設置獨立的洗腎區域。 透析單位必須設置人員著裝與脫除裝備的空間，工作人員須了解防護裝備的正確穿脫方式。 理想中，透析中心的等待區域位置需間隔約兩公尺以上(圖1)，確診新冠肺炎的病人可以在同一等待室中。疑似或確診新冠肺炎的，或是與確診病人有密切接觸(居家隔離)的患者，最好可以在獨立房間中進行，房門保持關閉。如果沒有獨立房間，則上述病人可以在角落或護理站尾端(遠離主要交通位置)，並在各方位需與其他病人保持兩公尺以上距離進行透析(圖2)。如果在一個透析機構中有超過一位疑似或確診新冠肺炎的病人，建議將病人安排在同一個單位與同一班內透析(建議是最後一班)。 圖一
圖二
3. 透析後的管理 在隔離區域內使用的透析機器與器材，需持續放在隔離區域內，而且只能用在新冠肺炎的病患身上。如果可能，每個病人每次都使用同一台機器透析。 4. 透析中心員工之支持 透析中心應需提供員工安全的環境，注意員工的精神與身體健康，需提供充足的休息，避免因過度疲勞而造成的意外汙染。 精神科病人與照護中心 在新冠肺炎疫情期間，精神科病人若缺乏常規的精神科治療以及維持足夠的藥物順從性，可能導致精神症狀的急性發作，尤其大部分精神科專責醫院不具有相關篩檢與個人防護裝備，也未有相關的應變計畫，因此可能會因為社區感染而中斷其醫療服務。另外，精神科病人可能因為精神症狀、認知障礙、混亂的思維與行為、缺乏病識感以及較差的社經狀態，導致這些病人較無法配合公衛政策、感染控制等措施，增加群聚或是機構感染之風險。 1. 精神科的治療 團體治療可能需要先暫停或是改以視訊方式進行，或是以一對一的諮詢取代。在安全許可的情況下，必要性的家庭會議或治療仍需要繼續進行，或是以視訊取代。使用電話問診或是視訊問診，需要注意這些方式可能導致病人較難建立信賴感，隱私以及科技限制也需要被考慮。此外，也要注意法規限制以及保險給付等問題。 如果病人有偏執或焦慮等精神症狀，則可能在新冠肺炎疫情時接觸過多的負面消息而惡化，因此需要額外的重新導引(redirection)。工作人員需要格外留意這些病人的情況，並鼓勵病人多參與一對一的活動，必要時給予藥物，以減少病人激動或失控而需要被約束或隔離的情況。 在疫情期間，由於恐懼、社交孤立以及經濟不穩定等情況，醫師需要更注意病人是否有自殺的可能性；長效的注射針劑在疫情期間若能遵循感染控制原則仍建議繼續按時施打。對於急性躁動的病人，可給予快速鎮靜。然而在感染新冠肺炎的精神科病人身上，需要注意藥物的呼吸與心血管安全性。benzodiazepines類藥物可能會造成呼吸抑制，如果需要使用則偏好半衰期較短的藥物，如oxazepam或 lorazepam。在針劑藥物的選擇上偏好短效藥物，如haloperidol；口服藥物也是，像是risperidone、或 haloperidol。 在使用治療新冠肺炎的藥物時，要注意與原有的精神科藥物(如: amisulpride, clozapine, sertindole, ziprasidone)是否會產生交互作用而造成QTc 延長。(表1) 表1 新冠肺炎治療藥物造成的精神科副作用以及藥物交互作用
2. 精神科照護機構空間與病人之管理 有關精神科病人的衛教，精神疾病的病人並非沒有能力配合保持手部清潔與社交距離，只是可能需要不斷的被提醒。對於缺乏配合能力的精神科病人，則可能需要更常再教育保持手部清潔與社交距離，並與工作人員進行一對一的活動，以避免無法適當保持社交距離。 空間管理的部分，家人、朋友的拜訪需要被限制。建議將非新冠肺炎病人以及新冠肺炎病人分流到不同的區域或樓層，包含區分確診與非確診病人的日光室，限制新冠肺炎病人的移動。對於缺乏配合能力的精神科病人建議安排單獨的房間。 如果可以建議替所有病人採檢，對於所有即將住院的病人，在新冠肺炎篩檢結果出來之前都需要隔離，若是懷疑或有症狀則需要隔離，必要時則需要轉院。 3. 持續運作 隨著疫情加劇，被隔離或感染的工作人員人數可能增加，因此管理者平常就要與外界工作人員來源建立聯繫以維持機構運行，或者是利用"buddy-team”的模式來進行更彈性的運行。 出院計畫可能會變得更加困難，因為長期照護機構或是日間病房可能會減少收治病人，因此病人可能會在急性照護機構中停留更長的時間。在將病人轉出前要先完成新冠肺炎的測試以保障其他機構的安全。 4. 工作人員教育 工作人員也有可能隨著疫情的加劇而出現焦慮的症狀，管理者需要更常與前線人員進行會談或是確認他們的身心狀況。 結論 新冠肺炎疫情在社區傳播期，其實影響到不只是感染者，還包括社區內平時的易受害族群，過往在災難中常提到，要注意這些族群的潛在傷害，然而在生物病原緊急事件中 ，這個原則也是相同的，因此整個健康照護系統都可能必須儘早做出規劃。 參考文獻 1. Centers for disease control and prevention: Infection Control for Dialysis Facilities |
