急診操作型技能之特點

在急診醫師的專業養成過程中，習得、熟悉且內化各式技能，是住院醫師養成階段很重要的訓練。

    行為學習理論(behavioral learning theory) 在技能教育中主要的學習理論：透過刺激(stimuli)、回饋(feedback)、獎勵(reward)建立學習架構，再用客觀的評估工具進行評估(如客觀結構式臨床技能測驗(OSCEs)、操作技能直接觀察評估表(DOPS)等)。精熟學習(mastery learning)便是其應用的代表之一^2,3。而在教學模型上則有Peyton's method和Robert Gagne's method(表二)，亦有混合兩者之作法⁴。

一位學習者熟習一項技術的過程，大致可分為八個階段，而在實行這些教學階段的過程中，則有傳統課堂教學(包含講義／聲音／圖像／影像／電腦等媒介）、模擬教案（包含擬真教具、動物、大體、標準病人等）等分別適合不同階段運用的教學工具⁵(表三)，可依各技術之需求選擇最適之教學模組。在醫學教育中，由實際照顧病患過程而得的體驗學習(experiential learning)占了很大比例³，然考慮到急診之特性及病人安全，模擬教案在那些實施頻率較低的技能為一重要的教學工具^2,6；至於近年熱門的VR虛擬實境，隨著其發展技術的進步，未來在急診之影像導向技術(如video laryngealscope、fibroscope、超音波等)的訓練中也許可期待它會有更多的角色²。

急診的臨床技術，因場域及工作內容有其廣泛及獨特性。如何建立好的教學及操作模型十分重要。

不論是傳統的課堂教學，臨床演練，再到近年興盛的擬真工作坊；都是縮短並強化學習者在整體評估-整合-操作的學習曲線。

成大急診技能區之實行

成大醫院急診部在2020年九月重新規畫急診內部動線，除了將原本的急診內科／急診外科合併並重新規畫空間之外，也設立了專門用以操作技術之技能區(圖一)。臨床技能區域集中置放管理常用技術的器械，衛材，超音波外，設有獨立床位及監視器，配備專用電腦及參考資料區外(圖二)，更設有專責的護理師和實際執行技術的輪值醫師。技能區的設置，能有一獨立而充裕的空間從事各項技術之外，也規畫專責的主治醫師負責住院醫師之各項臨床技術教學。

圖一 技能區空間配置；住院醫師操作傷口沖洗

診療區醫師若評估病人在診斷／治療上有需求，可開立需求單(圖二)。需求單的內容包括焦點式超音波掃描、體液抽吸、建立管路、創傷處置等技術。技能區的住院醫師在收到處置需求後，首先會再次評估並確認病患是否符合該處置之適應症，接著便會進行事前準備、在專責主治醫師的監督下執行該臨床技術、並與其討論過後紀錄該檢查報告／操作內容。目前，除了白班有專責技能區的住院醫師，其他時段仍是由診療區的住院醫師（含PGY及外訓醫師）至技能區處理自己的病人；若為急救中或病況不穩患者，則由原負責醫師優先處置。若仍需技能區醫師協助，輪值的住院醫師也可機動至床邊執行配合急救措施(相當於獲得暫時extra人力)；此外，若是需要次專科介入協助的較簡易手術，也可於此區進行，如床邊清創，斷指截短等。

圖二 需求單；專用電腦及參考資料區

在這樣空間安排及制度之下，操作者能在獨立的專責空間進行臨床技術，讓病患盡速接受處置。也讓病患隱私及無菌受到更多保障。專責技能區的主治醫師，能夠給予住院醫師完整即時的回饋；實習醫學生也能在此區觀摩累積經驗。技能區施行至今一年，我們觀察到病患從看診至接受治療的時間縮短，也明顯感受到科內住院醫師臨床技能的成長。不過，我們也觀察到潛藏的問題。當看診和操作技能醫師分流，可能會弱化整體評估以及Point-of-Care的精神；非所有主治醫師皆熟悉所有臨床技能。該如何配置專責主治醫師以平衡教學及臨床內容，甚至發展專責教學班、種子教師、以及住院醫師技能執行力評核，是未來能發展的方向。

急診技能無論在其廣度及深度上都有其獨特性，我們會朝此目標持續努力邁進，除了建立完整的制度和環境，更希望能顯現出急診醫師相較於其他科別，在這些技術上的專業和角色。