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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第四卷第六期
刊登日期:2021/12/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 4(5) : e2021040608回上頁

危險的頸部疼痛-頸部疾患影像剖析

陳穎玲  
新光醫院 急診醫學科

概述

頸部的解剖結構,主要可以分為幾個部分,包括皮膚和皮下組織、甲狀腺、副甲狀腺、血管神經、咽喉氣道食道、和脊椎與神經等。臨床表徵的邏輯思辨外,影像判讀上,常需借助多種影像工具協助鑑別,例如,X-ray、電腦斷層(CT)(包括注射顯影劑期相(phase))、或核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查等,互相驗證慎重鑑別病灶並考量臨床表徵,才能做出適當的決策。

病例

69歲男性,主訴為全身麻和無力約一周,脖子疼痛更加劇,因而於急診就醫。病人表示脖子右側比較痛,兩隻手都會麻,右上肢比較嚴重且會從脖子麻到右手,兩周有頭部外傷,但是不確定脖子是否受傷(含甩動或撞到)?大小便的功能都正常 (沒有失禁或困難)。病史,高血壓且規則服藥。 神經學檢查,呈現異常的是: 右上肢力氣 4分(滿分為5分),左下肢力氣4分,右側上下肢都呈現麻的感覺,下肢的“深層肌腱反應”(deep tendon reflex, DTR)呈現 3+反應。

看診醫師懷疑頭頸部問題,安排檢查,第一份影像:頸部C-spine X-ray,請大家先判讀一下,哪裡呈現異常?

圖一 左圖:頸椎正面照 右圖:頸椎側面照。


圖二
左圖:第五頸椎相較於前後2個頸椎(第四、六頸椎),錐體高度比其他脊椎來得扁(矮)(紅色箭頭)。 
右圖:
X光下第五頸椎椎體骨髓呈現的亮度相對提高 (radioopaque lesion)(紅色箭頭),並且頸椎的排列呈現太“垂直”,失去“向前的C型曲線”。


基於上述異常,開立進一步份影像檢查:  Brain + C-spine 電腦斷層(CT) (未施打顯影劑)

圖三 腦部CT沒有明顯異常(未顯示), 異常的C-spine CT 的影像(sagittal view and bone windows),第5頸椎椎體確實屬於高密度呈現(橘色箭頭),稱之為osteoblastic lesion,由左側至右側圖,可發現第4 和第6 頸椎椎體(橘色箭頭)亦呈現骨質密度較高的異常。

此時,你心中應該對此病人的診斷有些想法了,且再看看以下其他的異常(“全面”影像判讀的概念,第一頸椎至第七頸椎)。試著判讀看看一下,頸椎的橫切面圖(coronal view of spine)。

圖四 
左圖(非此病人):無明顯異常的頸椎橫切面(coronal view of spine)。
右圖:病人的頸椎異常處。
(圖中所示的頸椎影像,非精確相同錐體位置)


圖五
右圖(此非病人):"紅色圈圈"指出"亮白色"為脊椎體,後為椎孔(vertebral foramen)。椎孔內灰黑色為腦脊髓液,正中灰白色為脊柱(spinal cord),為無明顯異常的頸椎橫切面(coronal view of spine)。左圖,"紅色圈圈"指出病人的頸椎異常處,不僅錐體呈現高密度(紅色*),且向後方壓迫脊柱(橘色*)。


臨床和影像判讀思辨
密度較高的異常,鑑別診斷會是甚麼呢? 是出血(Spine Epidural hemorrhage)?還是異常的軟組織? 結論: 比較不像出血,因為CT上呈現的密度不夠亮(可以藉由測量亨氏單位(Hounsfield unit),來比較亮度),但結合病人症狀已近1周,或因非近期的出血才不會呈現這麼高的密度。
結合以上:病人頸椎有多節的osteoblastic lesion,高度懷疑是癌症的骨頭轉移,合併spinal cord compression,且看看病人的頸部MRI。

圖六
左圖:注射顯影劑的頸部MRI ,呈現第五頸椎腫瘤(circumferential bulging marrow replaced tumor)(紅色箭頭),造成脊椎狹窄和壓迫脊柱(cord)。
右圖:T2 phase,呈現錐體骨髓內容不均值呈現(不規則形狀紅色標
示),且椎體向後壓迫脊柱。

影像判讀說明與解析
頸部的X光片或CT做解析的時候,可按照口訣ABCDS (Alignment, Bone, Cartilage, Discs, Soft tissue)順序來一步步系統性分析,此個案明顯的異常是在Bone的方面,再來是骨頭的密度和高度方面作分析。一般而言,頸椎的橫切面(coronal view) 影像判讀是常見不熟悉的面向,建議先從sagittal view 發現異常的頸椎,再對應“該橫切面內的結構”,接下來進行脊椎脊髓的判讀分析,按照順序,應該就比較不會忽略病兆。

臨床診斷
頸椎接受開刀手術,切片結果是metastatic adenocarcinoma。詳細詢問病史,病人曾於9年前診斷攝護腺癌並接受手術治療。

結論
X光片在頸部的疼痛診斷上,比較有幫助的是軟組織疾病,例如會厭炎和深層頸部感染。如果,高度考慮是頸椎方面的疾病,尤其於年長者的考量,就實務上而言,在急診捨棄X光片而選擇CT是比較適當的選擇,尤其是CT影像還能提供脊椎脊髓的一些線索,可供判斷,因為年長者合併其他病灶的風險較高,需要整合許多鑑別診斷的可能。就此個案而言,主要根據病史和身體診察結果,有了進一步的想法引領下看到線索,進而導出並逐漸靠近答案。所以按照判讀影像的順序按部就班,配合臨床病徵,仍是診斷疾病的不二法門。

參考文獻
1. Nicholson DA & Driscoll PA. BMJ (1995). ABC of Emergency Radiology. pp85-94.
2. Schwartz DT & Reisdorff E. McGraw-Hill (2000). Emergency Radiology. pp269-318.
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