登入/註冊
本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第三期
刊登日期:2018/06/15
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(3) : e2018010302回上頁

與時俱進之外傷復甦急救準則(下)

廖靜彗 周志中 張進富 林晏任  
彰化基督教醫院急診醫學部

前言

外傷目前仍是工業化國家年輕族群的主要死因之一。其導致約十分之一的死亡率,並致全球每年超過580萬人死亡,預計到2020年將增加到800萬以上。因此許多國家提出旨在預防暴力、外傷及治療外傷患者之導引。此文即是整理近年嚴重外傷(major trauma)之治療準則,並與傳統觀念做比較,期能提供臨床實務上的指引參考。

創傷後出血及凝血異常之處置

A. 初始復甦及後續出血的預防(Initial resuscitation and prevention of further bleeding)

減少受傷後到止血的時間(Minimal elapsed time): 嚴重外傷病患應直接運送至適當的外傷中心接受治療,並盡量縮短受傷到止血的時間。

1. 包紮與止血帶(Dressings and Tourniquet use): 以簡單包紮的方法直接加壓來控制外出血。傳統觀念不建議使用止血帶,但近幾年4有許多文獻指出,針對嚴重肢體開放性傷口出血的病患,若直接加壓仍無法控制致命性的出血可考慮於術前配合止血帶的使用幫忙止血,但應短暫使用,否則易造成神經麻痺或肢體末端缺血等併發症。

2. 通氣(Ventilation)的設定: 傳統觀念5,6,7認為在嚴重低血容性休克的病患不應採用過度換氣的設定(hyperventilation),但近年發現4對於有立即腦疝脫(imminent cerebral herniation)的病患,採用過度換氣的設定可降低腦壓,進而爭取其他藥物生效的時間。而針對其他外傷病患,則應使用正常換氣設定(normoventilation)以避免低血氧(Hypoxaemia)。

B. 出血之診斷及監控(Diagnosis and monitoring of bleeding)

初始評估(Initial assessment): 應綜合病患的生理狀態(physiology)、受傷位置及型態、受傷機轉(mechanism)及對初始復甦的反應(response to initial resuscitation)來評估出血量,且不能根據單一時間點之評估或單一評估方法來決定治療方向。表1為根據病患生理狀態預估其失血量之分級,2018年ATLS第十版新增Base deficit作為分類之依據。表2則為對初始輸液復甦之反應(等張晶質液,成人1000 ml、小兒20 ml/kg)。

表1-失血量之分級

 

第一級

第二級(少量)

第三級(中度)

第四級(嚴重)

失血量

<15%

15-30%

31-40%

>40%

心跳

/

↑/↑↑

血壓

/

脈搏壓

呼吸速率

/

尿量

↓↓

昏迷指數(GCS)

鹼基缺乏值

(Base deficit)

0 to –2

mEq/L

–2 to –6

mEq/L

–6 to –10

 mEq/L

–10 mEq/L

or less

輸血需求

監測(Monitor)

可能(Possible)

需要(Yes)

大量輸血(Massive Transfusion Protocol)


表2-對初始輸液復甦之反應(等張晶質液體,成人1000 ml、小兒20 ml/kg)

 

快速反應

(rapid response)

暫時性反應

(transient response)

沒有反應

(minimal or no response)

生命徵象

初步輸液後     回到正常

一時性改善,接著血壓又降低、心率又提高

初步輸液後仍然不正常

估計失血量

少量(<15%)

中度而且持續(15-40%)

嚴重(>40%)

輸血

需求性低

中度至高度需要

立即需要

備血

血型及交互配對

確定血型

緊急用血

手術介入    之需要性

可能(possibly)

有可能(Likely)

極有可能(highly likely)

需外科醫師 及早在場

1. 立即處置及進一步檢查(Immediate intervention and further investigation): 病人呈現出血性休克並已知出血來源時,除非初始急救復甦成功,否則應立即進行出血控制處置;呈現出血性休克但未知出血來源時,應立即進行進一步檢查。

2. 緊急止血及進一步評估(Intervention and further assessment): 病人有明顯胸腔內、腹腔內或後腹腔出血且血行動力學不穩定時須緊急介入止血(urgent intervention);血行動力學穩定者則接受電腦斷層檢查以進一步評估。

3. 血紅素(Haemoglobin): 過去5,6,7認為不應單獨以單次的血球比容值(Hematocrit)來做為評斷病人是否出血之實驗室檢查,但近年許多文獻4都證實了初始低血紅素(low initial Hb values)應被視為嚴重出血的指標,且認為應反覆檢驗一系列的血紅素值以監測出血情況。但不應因初始血紅素在正常範圍內而排除出血之可能性。

4. 血清乳酸值及鹼基缺乏值(Serum lactate & base deficit): 血清乳酸值和/或鹼基缺乏值都是評估和監控出血或休克程度的敏感測驗。

5. 凝血功能監測(Coagulation monitoring): 應盡早並反覆檢驗實驗室檢查(包含PT, APTT, platelets, fibrinogen)及/或粘彈性檢查(viscoelastic methods,包含thromboelastography, TEG, 血栓彈力圖, rotational thromboelastometry, ROTEM, 血栓彈性分析儀)以常規監測凝血功能,不應單以INR和APTT作為凝血治療(haemostatic therapy)的指引。


C. 組織氧合、輸液選擇及體溫控制(Tissue oxygenation, type of fluid and temperature management)

組織氧合、輸液選擇及限量之輸液復甦(Tissue oxygenation, Type of fluid, Restricted volume replacement): 低血壓出血性創傷患者應使用等張晶質溶液(2) (isotonic crystalloid solutions)復甦,初始劑量建議給予成人1L、小於40kg的兒童20ml/kg2。若無合併腦傷害,在還沒控制主要的出血前,初期應以收縮壓維持在80-90mmHg為目標血壓。傳統觀念建議給予成人1-2L,小兒20ml/kg等張溶液,一開始也可考慮使用高張溶液(hypertonic solutions)5,6,7,目標血壓則為收縮壓80-100mmHg。但近年許多文獻4已證明在出血控制之前的積極復甦會增加死亡率,故建議使用限量之輸液復甦策略(restricted volume replacement strategy)來達到目標血壓,直到控制出血為止。對正在出血(active bleeding)的病人,給予限量之輸液復甦以達到可允許的低血壓(permissive hypotension)除可減少出血外,亦可避免因過度稀釋凝血因子而影響凝血功能。新的觀念2亦建議早期給予血液製品,避免過量使用晶質及膠質溶液(Colloids),若患者對初始晶質輸液復甦無反應,則應盡快輸血,並盡快控制出血。而若有合併腦外傷之患者,除避免使用低張溶液(hypotonic solutions)如林格式乳酸溶液(Ringer’s lactate)外,亦建議3使用較不嚴謹之限量輸液復甦策略(less restrictive volume resuscitation approach)給予復甦,使50-69歲的患者,保持收縮壓≥100mmHg;15-49歲或70歲以上的患者,收縮壓≥110 mmHg2,以維持腦部灌流,進而降低死亡率並改善預後。

1. 升壓劑及強心劑(Vasopressors and inotropic agents): 近年文獻4建議,若外傷患者呈現危及生命的低血壓,除了輸液復甦之外,我們亦可給予升壓劑以維持目標血壓。而當心肌功能異常時,則建議給予強心劑。

2. 紅血球(Erythrocytes): 目標血紅素值(Hemoglobin, Hb)建議為7-9 g/dl。

3. 體溫控制(Temperature management): 應儘早採取措施減少熱量流失並溫暖低溫患者,以達到並維持正常體溫(normothermia)。

D. 快速控制出血(Rapid control of bleeding)

損害控制手術(Damage control surgery): 應於嚴重外傷合併有厲害的出血性休克、有持續出血的現象和凝血功能異常患者施行損害控制手術。其他如低體溫,酸中毒,不易處理的出血,需要耗時許久的手術或合併腹部以外的嚴重傷害者亦須盡早施行損害控制手術。若無上列所述情況且血行動力學穩定者,則應盡早施行確切手術(primary definitive surgical management)以控制出血。

1. 骨盆環的閉合及穩定(Pelvic ring closure and stabilisation);填蓋、栓塞及手術(Packing, embolisation & surgery): 病人有骨盆環斷裂(disruption)合併出血性休克者須立即接受骨盆環閉合及穩定術。若接受骨盆穩定術後血行動力學仍不穩定者則需盡早接受腹腔前的填蓋(preperitoneal packing),血管攝影栓塞(angiographic embolization)和/或手術控制出血(surgical bleeding control)。

2. 局部止血措施(Local haemostatic measures): 建議以局部止血措施合併手術止血或填蓋(packing)處理靜脈、小動脈或器官實質的出血。

E. 出血及凝血的處置(management of bleeding and coagulopathy)

1. 以目標為導向之策略監測及改善凝血功能(Coagulation support & Goal-directed therapy): 病患到院後應儘早監控及改善凝血功能,且應以傳統實驗室凝血檢查(如PT, APTT, platelets, fibrinogen)及粘彈性凝血檢查(如TEG-血栓彈力圖及, ROTEM-血栓彈性分析儀)之標準值為目標進行目標導向策略。

2. 抗纖維蛋白溶解劑(Antifibrinolytic agents): 對正在出血或有出血可能性之外傷病患應儘速給予傳明酸(tranexamic acid,TXA)。過去建議劑量為起始劑量10-15mg/kg,維持劑量 1-5mg/kg/hour,新的文獻4則建議起始劑量為1g滴注大於10分鐘,維持劑量為每8小時1g靜脈滴注,且除非病人有纖維蛋白溶解過度的情形(hyperfibrinolysis),否則皆應於受傷後三小時內給予TXA。

3. 初始復甦及血漿補充(Initial resuscitation & Plasma): 若病人對初始晶質溶液復甦沒有反應,或為第三級(中度)及第四級(嚴重)出血之病患2,即應盡快給予血品復甦。早期應給予低比例的紅血球對血漿及血小板(a low ratio of packed red blood cells to plasma and platelets)之血品輸注以預防凝血功能異常(coagulopathy)及血小板低下(thrombocytopenia) 2,少部分休克的患者需要大量輸血(Massive transfusion),通常定義為入院後24小時內輸注大於10單位的紅血球或在1小時內輸注超過4單位的紅血球。以1:1:1的比例給予紅血球、血漿和血小板以避免給予過多的晶質溶液,進而改善患者的存活率。血漿輸注可選擇新鮮冷凍血漿(fresh frozen plasma)或滅菌血漿(pathogen-inactivated plasma),目標為維持PT及APTT小於正常值之1.5倍,假若病人無大量出血,則不應輸注血漿。

4. 纖維蛋白原及冷凍沉澱品(Fibrinogen & cryoprecipitate): 若患者有明顯的出血且粘彈性凝血檢查顯示出纖維蛋白原缺乏(viscoelastic signs of a functional fibrinogen deficit)或血中fibrinogen低於1.5-2.0 g/l(傳統建議是<1g/l),則應輸注纖維蛋白原濃縮物(fibrinogen concentrate)或冷凍沉澱品(cryoprecipitate)。一開始可以給予3-4g的fibrinogen,相當於15-20單位的cryoprecipitate或3-4g的fibrinogen concentrate。後續劑量則依粘彈性凝血功能檢查(viscoelastic monitoring)及實驗室纖維蛋白原檢查結果(laboratory assessment of fibrinogen levels)調整給予。

5. 血小板及抗血小板藥物(Platelet & Antiplatelet agents): 應輸注血小板以維持血小板大於50x109/l,而對於正在出血和/或有腦損傷的病人則建議維持大於100x109/l。初始可給予4-8單位的血小板(single platelet units)或是1單位的血小板分離液(aphaeresis)。對於大量出血或顱內出血且有在服用抗血小板藥物的患者,應輸注血小板。若病人有在服用或疑似服用抗血小板藥物,可以測量其血小板功能。若患者有持續性小血管出血且其血小板功能異常,則應輸注血小板濃縮液(platelet concentrates)。ATLS第十版則建議在有服用抗血小板藥物且血小板數量在正常值範圍內的病人,也要考慮輸注血小板。

6. 抗利尿激素(Desmopressin): 服用血小板抑制劑(platelet-inhibiting drugs)或類血友病(von Willebrand disease, VWD)的患者,可考慮給予Desmopressin 0.3 µg/kg,但不建議常規使用於外傷出血的病人。

7. 鈣離子(Calcium): 大量輸血時要監測血中游離鈣的濃度並維持在正常值內。

8. 凝血酶複合濃縮物(Prothrombin complex concentrate, PCC)、直接口服抗凝血劑–第十凝血因子抑制劑及直接凝血酶抑制劑(Direct oral anticoagulants – FXa inhibitors &Thrombin inhibitors):

(1) 服用維生素K依賴性口服抗凝劑(vitamin K-dependent oral anticoagulants)的患者應早期使用PCC以緊急改善其凝血功能,PCC亦可用來減少服用新型口服抗凝血藥物(novel anticoagulants)患者創傷後的嚴重出血。若出血患者的fibrinogen在正常值內,但粘彈性凝血功能檢查(viscoelastic monitoring)顯示有延遲凝血(delayed coagulation initiation)的情形,則應給予PCC或血漿輸注。

(2) 服用或疑似服用第十凝血因子抑制劑如rivaroxaban, apixaban or edoxaban的患者,可測得其血中藥物濃度,若有危及生命的大出血,則可給予TXA 15 mg/kg或1g及高劑量的PCC(25-50 U/kg)。

(3) 服用或疑似服用直接凝血酶抑制劑: Dabigatran的患者亦可測得其血中藥物濃度,若無法檢驗其濃度,則可檢測凝血酶時間(thrombin time, TT)及APTT以定性評估是否有服用Dabigatran。若有危及生命的大出血,則可給予解毒劑idarucizumab 5g靜脈注射;無法取得解毒劑者,可給予高劑量的PCC(25-50 U/kg)合併TXA 15 mg/kg或1g使用。

(4) ATLS第十版建議針對服用口服抗凝血劑且嚴重創傷出血之患者,盡速矯正其凝血功能;但若患者無正在出血或懷疑出血,則不須矯正其凝血功能。

9. 基因重組製造的活化第七凝血因子(Recombinant activated coagulation factor VII, rFVIIa): 只有經過上述標準出血控制程序及施行過各種傳統止血方法後仍嚴重出血及凝血功能異常者才考慮Off-label use給予rFVIIa。

10. 血栓預防(Thromboprophylaxis): 近年文獻4建議在控制出血後24小時內給予預防血栓形成之藥物並可盡早使用間歇性氣動加壓治療(intermittent pneumatic compression)及抗血栓壓力襪(anti-embolic stockings)來預防血栓形成。下腔靜脈過濾器(Inferior vena cava filters)則不建議常規使用於預防血栓。

疼痛控制5,6

1. 針對嚴重外傷病患應盡早根據病患年齡、發展階段及認知功能使用適當之疼痛評估量表評估疼痛嚴重程度。

2. 使用靜脈注射嗎啡(morphine)作為第一線之止痛藥,並根據臨床情況調整劑量以達適當之疼痛緩解。

3. 定時評估疼痛程度並確保皆使用相同的疼痛評估量表。

結語與未來展望
想成功處理外傷患者有賴於實證支持之復甦策略作為指引,與時俱進之外傷復甦準則協助臨床工作者在臨床診斷及決策上能更有依循之方向。然創傷後大量出血及凝血異常仍是臨床實務上極大的挑戰,多專科團隊合作和以實證為基礎的準則是改善患者預後的關鍵,未來仍需更多的實證來建立理想的處理策略,許多新興的技術如以TEG或ROTEM監控凝血功能也須持續發展,以其在未來成為標準的復甦策略。

參考文獻
1. 急診外傷訓練課程(ETTC)-第四版
2. Advanced Trauma Life Support-第十版
回上頁