台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第一期生下一個沒有母親的孩子–淺談羊水栓塞本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第一期刊登日期：2022/02/28 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(1) : e2022050103回上頁生下一個沒有母親的孩子–淺談羊水栓塞呂思緯謝岳哲基隆長庚醫院急診醫學科病患為一名30歲女性初產婦，懷孕36週又6天，懷孕期間產檢無異常，本身沒有任何慢性病史及家族病史，於30分鐘前在婦產科診所產下一名2940克男嬰，生產過程順利，出血量少且胎盤完整，然而在胎盤產出後約10分鐘，產婦開始出現心悸、吸不到氣、呼吸急促的症狀，由診所醫師及EMT陪同送至急診室，檢傷體溫36.5度、血壓145/90mmHg、心跳134bpm、Room air情況下SpO2:89%，緊接著血壓下降至測量不到，意識改變合併肢體發紺，急診室立即給予輸液及插管給氧治療，而產婦依然在緊急處置進行中發生院內心跳停止… 前言羊水栓塞雖然少見，但是卻是生產過程中最致命的疾病之一，造成台灣近十年每年產婦死亡死因的第一名，最初是在1941年被描述¹，雖然歷經快一百年，人類對於這個疾病仍然一知半解，早期發現並且治療是產科栓塞的重要基石，然而，因為沒有明確有效的治療方法，導致死亡率仍然居高不下^1,2。成因羊水栓塞發生的機率很低，且因為各個國家對於羊水栓塞的診斷定義不同，造成發生率因國家而有些許差異，整體上來說發生率約1.2人/每十萬人- 6.6人/每十萬人³，在病理學上，羊水栓塞的成因一直沒有得到很好的解釋^1,2,3,4,5。在最早認為是羊水中的胎兒組織隨著血流進入母親體內，造成肺部血管阻塞，但是隨著研究發展，肺部血管阻塞並無法解釋神經學異常(如癲癇…等)及凝血功能異常，所以產生了另一個並行假說，認為除了肺部血管的阻塞之外，同時母親身體也對胎兒組織產生免疫反應，造成類似全身性發炎(SIRS)的作用³。這些假說至今仍未被證實，因為在動物實驗中，於動物血管中注射胎糞並沒有造成類似羊水栓塞的症狀¹。除此之外，胎兒組織即使在胎兒及母親沒有組織受損的情況下也會在懷孕期間進入母親體內⁵，然而羊水栓塞卻往往在生產中或胎兒產出後才發生。風險因子關於羊水栓塞的風險因子，最常被提及的是剖腹產、產程使用器械輔助、子癲前症、子癲症以及胎盤異常，但是各式各樣的危險因子都無法有足夠的證據等級去改變現有的生產流程，也無法藉由沒有危險因子來告知產婦必然不會有羊水栓塞的發生。以下列舉過去研究中認為有意義的危險因子（表一）^3,6：表一、羊水栓塞的風險因子臨床症狀症狀發生的時間可能會在自然產期間、剖腹產期間以及生產後，臨床症狀變異性很大，非特異性症狀可能會在嚴重症狀前出現而呈現預兆(aura)，如焦慮、胸痛、頭重腳輕、覺得吸不到氣、喘…等等，後續才發生嚴重症狀，而嚴重症狀又可以分成三個階段進行（表二）³：表二、羊水栓塞的病程進展心肺功能異常是典型症狀，發生在80-90%的羊水栓塞病人身上³，可能併發心律不整及急性呼吸窘迫症候群，隨著心肺衰竭的惡化，神經系統也會次發性的因為腦部缺氧而受損，發生癲癇、意識改變等症狀（表三）³ 表三、羊水栓塞的症狀診斷表四、羊水栓塞是臨床診斷治療與處置羊水栓塞的治療主要著重在積極的支持療法（表五）³，其中包括生理監測、建立心肺功能支持、控制出血以及凝血異常。若出現心跳停止且胎兒仍在母體內的情況下，應注意執行CPR時要讓病患左側躺或是利用人工將子宮左移以利血液回流，而其他則相同於一般成人急救流程，同時也要考慮緊急剖腹產(通常在CPR達4分鐘仍未ROSC時是介入時機)，目標希望能在5分鐘之內將胎兒取出。不論是在心跳停止或是生命徵象不穩定的患者，都要把葉克膜納入處置的武器中（圖一）⁸。除了支持療法之外，目前也有許多新興療法的研究出現，針對凝血異常使用heparin或anti-thrombin concentration，或是針對全身性發炎反應使用類固醇、血漿置換等等治療，都還需要更多有效的臨床證據來支持³。表五、羊水栓塞的處置圖一、羊水栓塞處置流程圖參考文獻 1. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1599-602. 2. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):337-348. 3. ultan P, Seligman K, Carvalho B. Amniotic fluid embolism: update and review. Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Jun;29(3):288-96. 4. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, et al. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth. 2012 Feb 10;12:7. 5. Lee W, Ginsburg KA, Cotton DB, Kaufman RH. Squamous and trophoblastic cells in the maternal pulmonary circulation identified by invasive hemodynamic monitoring during the peripartum period. Am J Obstet Gynecol. 1986 Nov;155(5):999-1001. 6. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):49.e1-8. 7. Clark SL, Romero R, Dildy GA, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct;215(4):408-12. 8. Viau-Lapointe J, Filewod N. Extracorporeal Therapies for Amniotic Fluid Embolism. Obstet Gynecol. 2019 Nov;134(5):989-994. 回上頁

第五卷第一期
刊登日期：2022/02/28
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(1) : e2022050103回上頁

生下一個沒有母親的孩子–淺談羊水栓塞

呂思緯謝岳哲

基隆長庚醫院急診醫學科

病患為一名30歲女性初產婦，懷孕36週又6天，懷孕期間產檢無異常，本身沒有任何慢性病史及家族病史，於30分鐘前在婦產科診所產下一名2940克男嬰，生產過程順利，出血量少且胎盤完整，然而在胎盤產出後約10分鐘，產婦開始出現心悸、吸不到氣、呼吸急促的症狀，由診所醫師及EMT陪同送至急診室，檢傷體溫36.5度、血壓145/90mmHg、心跳134bpm、Room air情況下SpO2:89%，緊接著血壓下降至測量不到，意識改變合併肢體發紺，急診室立即給予輸液及插管給氧治療，而產婦依然在緊急處置進行中發生院內心跳停止…

前言

羊水栓塞雖然少見，但是卻是生產過程中最致命的疾病之一，造成台灣近十年每年產婦死亡死因的第一名，最初是在1941年被描述¹，雖然歷經快一百年，人類對於這個疾病仍然一知半解，早期發現並且治療是產科栓塞的重要基石，然而，因為沒有明確有效的治療方法，導致死亡率仍然居高不下^1,2。

成因

羊水栓塞發生的機率很低，且因為各個國家對於羊水栓塞的診斷定義不同，造成發生率因國家而有些許差異，整體上來說發生率約1.2人/每十萬人- 6.6人/每十萬人³，在病理學上，羊水栓塞的成因一直沒有得到很好的解釋^1,2,3,4,5。在最早認為是羊水中的胎兒組織隨著血流進入母親體內，造成肺部血管阻塞，但是隨著研究發展，肺部血管阻塞並無法解釋神經學異常(如癲癇…等)及凝血功能異常，所以產生了另一個並行假說，認為除了肺部血管的阻塞之外，同時母親身體也對胎兒組織產生免疫反應，造成類似全身性發炎(SIRS)的作用³。

這些假說至今仍未被證實，因為在動物實驗中，於動物血管中注射胎糞並沒有造成類似羊水栓塞的症狀¹。除此之外，胎兒組織即使在胎兒及母親沒有組織受損的情況下也會在懷孕期間進入母親體內⁵，然而羊水栓塞卻往往在生產中或胎兒產出後才發生。風險因子

關於羊水栓塞的風險因子，最常被提及的是剖腹產、產程使用器械輔助、子癲前症、子癲症以及胎盤異常，但是各式各樣的危險因子都無法有足夠的證據等級去改變現有的生產流程，也無法藉由沒有危險因子來告知產婦必然不會有羊水栓塞的發生。

以下列舉過去研究中認為有意義的危險因子（表一）^3,6：

表一、羊水栓塞的風險因子

臨床症狀

症狀發生的時間可能會在自然產期間、剖腹產期間以及生產後，臨床症狀變異性很大，非特異性症狀可能會在嚴重症狀前出現而呈現預兆(aura)，如焦慮、胸痛、頭重腳輕、覺得吸不到氣、喘…等等，後續才發生嚴重症狀，而嚴重症狀又可以分成三個階段進行（表二）³：

表二、羊水栓塞的病程進展

心肺功能異常是典型症狀，發生在80-90%的羊水栓塞病人身上³，可能併發心律不整及急性呼吸窘迫症候群，隨著心肺衰竭的惡化，神經系統也會次發性的因為腦部缺氧而受損，發生癲癇、意識改變等症狀（表三）³

表三、羊水栓塞的症狀

診斷

表四、羊水栓塞是臨床診斷

治療與處置

羊水栓塞的治療主要著重在積極的支持療法（表五）³，其中包括生理監測、建立心肺功能支持、控制出血以及凝血異常。若出現心跳停止且胎兒仍在母體內的情況下，應注意執行CPR時要讓病患左側躺或是利用人工將子宮左移以利血液回流，而其他則相同於一般成人急救流程，同時也要考慮緊急剖腹產(通常在CPR達4分鐘仍未ROSC時是介入時機)，目標希望能在5分鐘之內將胎兒取出。不論是在心跳停止或是生命徵象不穩定的患者，都要把葉克膜納入處置的武器中（圖一）⁸。除了支持療法之外，目前也有許多新興療法的研究出現，針對凝血異常使用heparin或anti-thrombin concentration，或是針對全身性發炎反應使用類固醇、血漿置換等等治療，都還需要更多有效的臨床證據來支持³。

表五、羊水栓塞的處置

圖一、羊水栓塞處置流程圖

參考文獻
1. Gist RS, Stafford IP, Leibowitz AB, Beilin Y. Amniotic fluid embolism. Anesth Analg. 2009 May;108(5):1599-602.
2. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014 Feb;123(2 Pt 1):337-348.
3. ultan P, Seligman K, Carvalho B. Amniotic fluid embolism: update and review. Curr Opin Anaesthesiol. 2016 Jun;29(3):288-96.
4. Knight M, Berg C, Brocklehurst P, et al. Amniotic fluid embolism incidence, risk factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth. 2012 Feb 10;12:7.
5. Lee W, Ginsburg KA, Cotton DB, Kaufman RH. Squamous and trophoblastic cells in the maternal pulmonary circulation identified by invasive hemodynamic monitoring during the peripartum period. Am J Obstet Gynecol. 1986 Nov;155(5):999-1001.
6. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jul;199(1):49.e1-8.
7. Clark SL, Romero R, Dildy GA, et al. Proposed diagnostic criteria for the case definition of amniotic fluid embolism in research studies. Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct;215(4):408-12.
8. Viau-Lapointe J, Filewod N. Extracorporeal Therapies for Amniotic Fluid Embolism. Obstet Gynecol. 2019 Nov;134(5):989-994.