台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第一期重點式超音波在心肺復甦術的現在與未來本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第一期刊登日期：2022/02/28 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(1) : e2022050107回上頁重點式超音波在心肺復甦術的現在與未來傅奕愷¹ 陳宣安¹ 孫仁堂¹ 朱聖恩¹ 黃俊諺¹ 鄭喬尹¹ 黃沛權² 江文莒³ 馬惠明³ 蔡光超¹ ¹亞東醫院急診醫學部 ²台大醫院新竹分院急診醫學部 ³台大醫院雲林分院急診醫學部現況在台灣每年約有一萬三千八百位到院前心跳停止，僅管成人高級心臟救命術(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)已實行及推廣多年，但仍只有大約 10.4% 的out of hopstial cardiac arrest (OHCA) 患者在初次住院後存活下來，僅有8.2% 的患者倖存及功能狀態良好。心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的基本架構在1960年代提出後，早已被證實可以增加心肺停止病患的存活率以及神經學預後。2015年美國心臟醫學會提出的治療指引，提出高品質心肺復甦術應包含適當的壓胸的深度和速度、胸部完全回彈、減少壓胸中斷以及適當的通氣，希望能藉由實施高品質心肺復甦術以提升心肺驟停患者的存活率。許多研究人員與急診醫師也戮力於引進各項科技與創新技術，來改善急救流程與品質，超音波即是極具代表性的工具。近年來從疾病的診斷到超音波導引治療，都在急診被廣泛地應用。在過去的許多研究針對各種急救情況及領域已提出各種結合超音波的使用建議，如針對外傷病患施行 eFAST(extended Focused assessment with sonography for trauma) protocol、針對休克病患施行 RUSH(Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension) protocol、針對呼吸窘迫病患施行 BLUE( Bedside lung ultrasound in emergency) protocol。對於心臟停止病患，台大醫院連教授亦提出 US-CAB protocol 診斷流程¹。胸前超音波與經食道心臟超音波之比較近年來，在心跳停止的病患使用經胸部心臟超音波(Transthoracic echocardiography, TTE)尋找心跳停止可能原因，以及評估心臟是否有跳動已經逐漸成熟，也發展出許多的protocol。TTE的在急診醫學會的推廣下，急診醫師們相對熟悉及容易取得，且價格也較便宜。但TEE操作上會受到一些限制，包含病患體型肥胖、有皮下氣腫，或是操作者本身的技巧...等等。另外，在心肺驟停的患者身上操作經TTE，最為人所詬病的是必須要中斷壓胸，而壓胸中斷是違背高品質心肺復甦術的原則。過去研究顯示，在心肺驟停的急救過程中，若加入重點式超音波(point of care ultrasound, POCUS)的使用，脈搏確認時間將從13.0秒 (95% CI, 12-15) 增加到21.0秒 (95% CI, 18-24) ²。儘管有專家嘗試利用訓練縮短脈搏確認時間，脈搏確認時間仍需15.8秒 (95%CI 14.4–17.2) ³。經食道心臟超音波 (transesophageal echocardiography, TEE)，近年來也漸漸被推廣到急診使用。美國急診醫學會從2009年就有提出建議在急診對病患做經食道心臟超音波心臟的檢查，更在2017年列入治療指引中，更確立了經TEE在急診的適應症與未來的發展方向。急診醫師在經過適當的訓練後，幾乎都能成功放入探頭並獲得影像，75%的患者能因為做了經TEE獲得診斷或是改變原先的診斷；而有67%的患者，其治療計畫因為做了經TEE而做了調整。2019年Fair等人的研究指出，經食道與經胸前心臟超音波在心肺復甦術時的應用，一共在25位心臟停止的病人身上進行了139個脈搏確認，發現若利用TEE，脈搏確認時間為9秒 (95% CI, 5-12)，TEE為19秒 (95% CI, 16-22)，僅由人工確認脈搏需時11秒 (95% CI, 8-14) ⁴。在心肺驟停的病人身上使用經食道心臟超音波，打斷壓胸的時間比使用經胸TEE和傳統的檢查脈搏都還短。在心肺驟停的患者身上實行壓胸，最重要的目的是要維持心輸出，達到有效灌流。根據目前的準則建議，最理想的壓胸位置為兩乳連線中點之鎖骨下半部，而此位置也被認為與左心室的最大徑有相關性。然而，已有一些文章開始分析與討論，或許應該針對不同族群特性給予不同位置之建議，壓胸時如果壓迫到左心室出口(Left ventricular outflow tract, LVOT)，其存活率相較會低。TEE亦可以監測最大壓胸位置，藉此改變壓胸位置(影片一)，可能讓病患恢復自發性心律的機率增加。 TEE在急救中使用則可能縮短CPR中斷時間，取得更清晰的影像，並能檢查TEE難以檢查到的主動脈(影片二)、肺動脈及冠狀動脈(影片三)，也可做為放葉克膜(ECMO)，主動脈復甦性血管球囊閉合術(REBOA)的即時指引。但TEE亦有他的缺點如需要在建立確切呼吸道後才能執行。且TEE對於氣胸、腹內出血以及腹主動脈瘤沒辦法進行有效診斷。影片一 (Chen HA et al. Ann Emerg Med. 2021 Apr;77(4):463-468.)) TEE 可以提供最大壓胸位置，以利避免壓迫到LVOT 影片二 (Huang CY et al. Ann Emerg Med. accepted) TEE 可以提供主動脈的影像，影片中可發現有主動脈剝離的情況影片三 (Huang CY et al. Ann Emerg Med. 2022 Jan;79(1):78-80.) TEE 可以提供冠狀動脈入口情況，影片中可發現有血栓塞在左冠狀動脈入口未來的急救超音波趨勢不論TTE或TEE其實各有其長短處，應整合TTE和TEE來發揮POCUS最大效應，本團隊提出其合併使用的流程，並命名為Combined Ultrasounds in Resuscitation (The CURE Protocol) ⁵圖一，以發揮各自的優勢來幫助提升急救品質，提供客製化的治療方式，希望在未來能夠爭取患者更多的存活機率。圖一 the CURE protocol (Chu SE et al, Resuscitation. Accepted) 參考文獻 1. Lien WC, Hsu SH, Chong KM, et al. US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation: Validation and potential impact. Resuscitation. 2018 Jun;127:125-131. 2. Huis In 't Veld MA, Allison MG, et al. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 2017 Oct;119:95-98. 3. Clattenburg EJ, Wroe PC, Gardner K, et al. Implementation of the Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) protocol for patients with cardiac arrest is associated with shorter CPR pulse checks. Resuscitation. 2018 Oct;131:69-73. 4. Fair J 3rd, Mallin MP, Adler A, et al. Transesophageal Echocardiography During Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Shorter Compression Pauses Compared With Transthoracic Echocardiography. Ann Emerg Med. 2019 Jun;73(6):610-616. 5. Chu SE, Chang CJ, Chen HA, et al. Core Ultrasound in REsuscitation (CURE): A novel protocol for ultrasound-assistant life support via application of both transesophageal and transthoracic ultrasound. Resuscitation. 2022 Feb 5;173:1-3. 回上頁

第五卷第一期
刊登日期：2022/02/28
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(1) : e2022050107回上頁

重點式超音波在心肺復甦術的現在與未來

傅奕愷¹ 陳宣安¹ 孫仁堂¹ 朱聖恩¹ 黃俊諺¹ 鄭喬尹¹ 黃沛權² 江文莒³ 馬惠明³ 蔡光超¹

¹亞東醫院急診醫學部

²台大醫院新竹分院急診醫學部

³台大醫院雲林分院急診醫學部

現況

在台灣每年約有一萬三千八百位到院前心跳停止，僅管成人高級心臟救命術(Advanced Cardiac Life Support, ACLS)已實行及推廣多年，但仍只有大約 10.4% 的out of hopstial cardiac arrest (OHCA) 患者在初次住院後存活下來，僅有8.2% 的患者倖存及功能狀態良好。心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR)的基本架構在1960年代提出後，早已被證實可以增加心肺停止病患的存活率以及神經學預後。2015年美國心臟醫學會提出的治療指引，提出高品質心肺復甦術應包含適當的壓胸的深度和速度、胸部完全回彈、減少壓胸中斷以及適當的通氣，希望能藉由實施高品質心肺復甦術以提升心肺驟停患者的存活率。

許多研究人員與急診醫師也戮力於引進各項科技與創新技術，來改善急救流程與品質，超音波即是極具代表性的工具。近年來從疾病的診斷到超音波導引治療，都在急診被廣泛地應用。在過去的許多研究針對各種急救情況及領域已提出各種結合超音波的使用建議，如針對外傷病患施行 eFAST(extended Focused assessment with sonography for trauma) protocol、針對休克病患施行 RUSH(Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension) protocol、針對呼吸窘迫病患施行 BLUE( Bedside lung ultrasound in emergency) protocol。對於心臟停止病患，台大醫院連教授亦提出 US-CAB protocol 診斷流程¹。

胸前超音波與經食道心臟超音波之比較

近年來，在心跳停止的病患使用經胸部心臟超音波(Transthoracic echocardiography, TTE)尋找心跳停止可能原因，以及評估心臟是否有跳動已經逐漸成熟，也發展出許多的protocol。TTE的在急診醫學會的推廣下，急診醫師們相對熟悉及容易取得，且價格也較便宜。但TEE操作上會受到一些限制，包含病患體型肥胖、有皮下氣腫，或是操作者本身的技巧...等等。另外，在心肺驟停的患者身上操作經TTE，最為人所詬病的是必須要中斷壓胸，而壓胸中斷是違背高品質心肺復甦術的原則。過去研究顯示，在心肺驟停的急救過程中，若加入重點式超音波(point of care ultrasound, POCUS)的使用，脈搏確認時間將從13.0秒 (95% CI, 12-15) 增加到21.0秒 (95% CI, 18-24) ²。儘管有專家嘗試利用訓練縮短脈搏確認時間，脈搏確認時間仍需15.8秒 (95%CI 14.4–17.2) ³。

經食道心臟超音波 (transesophageal echocardiography, TEE)，近年來也漸漸被推廣到急診使用。美國急診醫學會從2009年就有提出建議在急診對病患做經食道心臟超音波心臟的檢查，更在2017年列入治療指引中，更確立了經TEE在急診的適應症與未來的發展方向。急診醫師在經過適當的訓練後，幾乎都能成功放入探頭並獲得影像，75%的患者能因為做了經TEE獲得診斷或是改變原先的診斷；而有67%的患者，其治療計畫因為做了經TEE而做了調整。2019年Fair等人的研究指出，經食道與經胸前心臟超音波在心肺復甦術時的應用，一共在25位心臟停止的病人身上進行了139個脈搏確認，發現若利用TEE，脈搏確認時間為9秒 (95% CI, 5-12)，TEE為19秒 (95% CI, 16-22)，僅由人工確認脈搏需時11秒 (95% CI, 8-14) ⁴。在心肺驟停的病人身上使用經食道心臟超音波，打斷壓胸的時間比使用經胸TEE和傳統的檢查脈搏都還短。

在心肺驟停的患者身上實行壓胸，最重要的目的是要維持心輸出，達到有效灌流。根據目前的準則建議，最理想的壓胸位置為兩乳連線中點之鎖骨下半部，而此位置也被認為與左心室的最大徑有相關性。然而，已有一些文章開始分析與討論，或許應該針對不同族群特性給予不同位置之建議，壓胸時如果壓迫到左心室出口(Left ventricular outflow tract, LVOT)，其存活率相較會低。TEE亦可以監測最大壓胸位置，藉此改變壓胸位置(影片一)，可能讓病患恢復自發性心律的機率增加。

TEE在急救中使用則可能縮短CPR中斷時間，取得更清晰的影像，並能檢查TEE難以檢查到的主動脈(影片二)、肺動脈及冠狀動脈(影片三)，也可做為放葉克膜(ECMO)，主動脈復甦性血管球囊閉合術(REBOA)的即時指引。但TEE亦有他的缺點如需要在建立確切呼吸道後才能執行。且TEE對於氣胸、腹內出血以及腹主動脈瘤沒辦法進行有效診斷。

影片一 (Chen HA et al. Ann Emerg Med. 2021 Apr;77(4):463-468.))

TEE 可以提供最大壓胸位置，以利避免壓迫到LVOT

影片二 (Huang CY et al. Ann Emerg Med. accepted)
TEE 可以提供主動脈的影像，影片中可發現有主動脈剝離的情況

影片三 (Huang CY et al. Ann Emerg Med. 2022 Jan;79(1):78-80.)
TEE 可以提供冠狀動脈入口情況，影片中可發現有血栓塞在左冠狀動脈入口

未來的急救超音波趨勢

不論TTE或TEE其實各有其長短處，應整合TTE和TEE來發揮POCUS最大效應，本團隊提出其合併使用的流程，並命名為Combined Ultrasounds in Resuscitation (The CURE Protocol) ⁵圖一，以發揮各自的優勢來幫助提升急救品質，提供客製化的治療方式，希望在未來能夠爭取患者更多的存活機率。

圖一 the CURE protocol (Chu SE et al, Resuscitation. Accepted)

參考文獻
1. Lien WC, Hsu SH, Chong KM, et al. US-CAB protocol for ultrasonographic evaluation during cardiopulmonary resuscitation: Validation and potential impact. Resuscitation. 2018 Jun;127:125-131.
2. Huis In 't Veld MA, Allison MG, et al. Ultrasound use during cardiopulmonary resuscitation is associated with delays in chest compressions. Resuscitation. 2017 Oct;119:95-98.
3. Clattenburg EJ, Wroe PC, Gardner K, et al. Implementation of the Cardiac Arrest Sonographic Assessment (CASA) protocol for patients with cardiac arrest is associated with shorter CPR pulse checks. Resuscitation. 2018 Oct;131:69-73.
4. Fair J 3rd, Mallin MP, Adler A, et al. Transesophageal Echocardiography During Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Shorter Compression Pauses Compared With Transthoracic Echocardiography. Ann Emerg Med. 2019 Jun;73(6):610-616.
5. Chu SE, Chang CJ, Chen HA, et al. Core Ultrasound in REsuscitation (CURE): A novel protocol for ultrasound-assistant life support via application of both transesophageal and transthoracic ultrasound. Resuscitation. 2022 Feb 5;173:1-3.