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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第五卷第一期
刊登日期:2022/02/28
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(1) : e2022050108回上頁

落實急診效率床邊教學,從一分鐘導師開始!

黃文成  胡凱君 許金旺

萬芳醫院 急診醫學科


急診醫學是一個動態的醫療專科,因為在這樣的場域中除了要有大量的醫學知識當被背景之外,還需要有效執行臨床技術與轉換工作任務的能力,以應付每天複雜多變的醫療現場。 而其中的急診醫師被要求短時間處理大量病人,增加就醫的滿意度,做好病例的記載,還有許多的學術研究要進行,所以“臨床教學”在這樣的背景下充滿了挑戰。另外一方面,對於學習者來說,在急診的場域中有許多珍貴的學習機會,但臨床的老師卻常苦於在這“忙亂擠”的環境中,找不到有效的方式來執行床邊教學。

因應這樣的挑戰,在急診的臨床床邊教學也開始有了一些具體的策略與模組來協助教學執行,像是Socratic method, the One-Minute Preceptor model, SNAPPS, ED STAT, teaching scripts, and bedside presentation rounds..等, 不過這些教學模組使用前,作為一位急診臨床教師必須要先具備幾個重要的核心觀念,也就是所謂的instructor teaching strategy。

1. Preparation 準備

充分的準備是臨床教學的關鍵,不僅包括教師,學員還有病人都能配合教學活動,才能達到預期的效果,教學前,老師可以先行了解學生的程度、人數還有預計的主題,再挑選合適互動的病人,來撰寫Teaching scripts做教學指引。

2. Instructor Characteristics 教師的特質

給予學生信任與支持是臨床教學上很重要的師生關係,老師在床邊教學或處置病人的言行,也會是學生模仿的對象,作為好的臨床教師,要能夠有正向的態度,注重互動,有領導力,還有以學習者為中心的教學策略。

3. Knowledge Integration Strategies 知識整合的策略

有些重要的教學理論,可以幫助學生學習,包括Cognitive load theory , Interleaving, spaced repetition..等,其中特別提到在做床邊教學時,Wait-time的重要,向學生提出問題後,老師不用急著回答,給學生思考的時間,讓學生有機會說出腦中的想法,更可以協助學習。

4. Environmental and Timing Considerations 環境與時間考量

急診的瞬息萬變的環境跟時間的壓力,必須在教學中被考慮到,這也是在開始床邊教學時,要先讓學員知道教學會因應現場的狀況做“中斷”與“啟動”,保留教學互動的“彈性”。

5. Interprofessional Considerations 跨專業教學思維

在急診的場域中,也別忘記可以跟照護的團隊一同合作照護與教學,像是護理師,藥師,技術員都可以提供不同面向的教學素材。


基於這樣的背景,再來使用跟理解每個臨床的教學模組,會發現其實都各有特色,特別是其中One Minute Preceptor (OMP) 已有一些EBM研究來討論在急診的教學應用,另外在2016年 NJEM Resident 360度專欄,在講到Residents as Teachers主題時時,特別推薦用OMP來做床邊教學模組, 著重的就是OMP在兼顧Diagnosis/Patient care的教學與回饋方式,除了符合病房床邊教學的需求外,也很適用於急診的忙碌的情境。


所謂的一分鐘導師 One Minute Preceptor,也稱之 “5 Microskills model” 是從1992 年由學者 Neher所提出的教學模組,目的是能夠在提供病人照護時也能提高有效率的教學,此教學模組的核心是以學習者為中心,提供一個有結構有系統的臨床教學對話來協助學員探討臨床上照護病人的相關問題。雖說是一分鐘導師,但是不是真的只花一分鐘,重點是在短時間內達到有效率的床邊教學,依循的中心思想就是

1. 個人教學

2. 聚焦目標

3. 馬上應用  

也就是透過這些中心思想來達到 “有系統,有原則,有步驟” 效率床邊教學。 

一分鐘導師的具體架構有五大步驟 (Five step “Microskills” for Clinical Teaching )

1. Get a Commitment 

2. Probe for supporting evidence 

3. Teach general rules 

4. Tell them what they did right

5. Correct mistakes

對於很多初次使用的教師來說,其實不容易記憶每一個步驟,

因次筆者在臨床使用多年後,建議用一句簡單的口訣來幫助記憶與應用

怎麼,想,原則,對,錯  
接下來就依著五大步驟跟記憶口訣來做說明 
1. 你認為病人怎麼了  Get a Commitment 
目的:了解你的學生程度,決定你的教學主題 
常用問句:你覺得病人有哪些鑑別診斷,你覺得病人要安排什麼檢查?
2. 為什麼你這麼  Probe for supporting evidence 
目的:即時評估學生的知識能力與思考邏輯
常用說法:為什麼你認為是這個診斷或檢查? 有哪些證據支持這些?
3. 教導一般原則   Teach General Rules 
目的:根據學生程度提供相關重要知識,呼應教學的主題
常用說法:通常觀察到..... 一般來說我們都會...... 
4. 強調做的地方 Tell them What they did right 
目的:具體說明並強化正確知識與決策 
常用說法:你有特別注意到...表示你有想到.....
5. 改正誤  Correct Mistakes 
目的:注重學生感受,提出錯誤並深入討論
常用說法:我有注意到你....這樣可能會....., 下次如果可以... 就會更好 

在臨床上頻繁使用OMP後,也發現這個模組的充滿教學彈性,但還是不離其主架構做引導,筆者也因著常常在教學上使用,所以將這黃金的五大步驟再做深化與完整化,提供一個進階版的OMP來做分享 ,這個進階的架構包含三個重要的環節 (圖一)
1. 準備階段:預先準備教學的題材
老師要在忙碌的病人清單中先挑選有教學意義的病人,當作討論的標的此時老師心裡頭應該要先建構Teaching scripts,應含 Topics(教學主題), Goals (教學目的), Learning Obstectives (學習目標),這樣才能做焦點式的的急診床邊討論。
2. 互動階段:實踐黃金五步驟 
首先當我們在討論“怎麼”Get a commitment 跟“想” probe the supporting evidence的目的是透過問題來診斷學生的的能力,在“對”Tell them what they did right ,“錯” Correct Mistakes的用意在於提供學生具體的回饋,其中對於學員的回饋,可以用Debriefing方式進行(如GAS model,Gather收集-> Analyze分析->Summarize摘要)
3. 結論階段:學員整理出教學要點
給予學生時間反思後整理出學習點,反應在臨床實務運用,要能呼應學習目標,在這階段中關鍵的操作模式,要讓學生能主動說出“結論”。

圖一


最後在此架構中,紅底的部分再特別提醒臨床教師,準備教學的病例時,依循這三大階段應該是要能夠先準備好要教學的要點,然後跟學生互動時,別忘記在原則的部分多做說明,再最後討論必須有“結論”,最重要的是“準備--原則--結論” 的內容,應該在一分鐘導師教學模組中,應該是相互呼應。

在急診的場域中,有豐富的病例與情境,但是工作現場的負荷跟時間壓力,對於臨床老師做好效率床邊教學是非常大的挑戰,透過有系統有架構的OMP教學模組來做教學,基本面上可以順利地掌握時間做教學,不會增加老師太多的負擔,另外在熟練教學的操作後,老師就可以依核心架構做出調整或是把不同的教學法融合在一起,以提高學生的學習成效,所以OMP可以幫助急診教師跨出床邊效率教學的第一步,同時也讓學生在急診的學習更豐富紮實。

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