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首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第二期成人新型冠狀病毒(COVID-19) ICU敗血症患者處置指引-SSC COVID-19 2020-21 本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第二期刊登日期：2022/04/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(2) : e2022050203回上頁成人新型冠狀病毒(COVID-19) ICU敗血症患者處置指引-SSC COVID-19 2020-21 賴佩芳溫偉程黃泰瑀聶人豪花蓮慈濟醫院急診部感染控制對 COVID-19 患者執行氣溶膠產生程序(Aerosol-generating procedures)的醫護人員，除了個人防護設備外，建議使用合適的呼吸器面罩（N95、FFP2或同等級），並在負壓環境中完成，並且由最有經驗的人員使用影像引導喉鏡進行插管。當無氣溶膠污染疑慮時，除了PPE就只需要外科口罩。對於疑似患者的檢體要取氣管內下呼吸道的抽吸物，而不是支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液樣本。血液動力學輸液與一般敗血症相同採保守輸液策略，使用緩衝/平衡的晶體而非膠體溶液，在緩衝溶液有限的情況下0.9%鹽水是合理的替代方案，另外白蛋白不建議在一開始復甦時常規使用。升壓劑正腎上腺素(norepinephrine)是第一線選擇，血管收縮素(vasopressin)或腎上腺素(epinephrine) 次之，而在新冠肺炎休克的成人使用多巴胺會讓死亡率上升(證據強度強)。若單用正腎上腺素尚無法使平均動脈壓(MAP)達標(60-65mmHg)，建議加上血管加壓素或dobutamine，而非先調整正腎上腺素的劑量。頑固性休克建議使用低劑量的皮質類固醇，但證據強度是弱的。通氣針對成人COVID-19合併急性低血氧性呼吸衰竭如果周邊血氧飽和度SpO2低於92%，可以開始供應氧氣，92%到96%是合理的，不要超過96%，低於90%時強烈建議補充氧氣。目前比較建議的給氧方式是HFNC(經鼻高流量濕化氧氣)，可減少插管的機率，但使用HFNC是否會造成疾病傳播，尚待研究。沒有HFNC時可考慮非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)，並均需密切觀察且在惡化時盡早插管。COVID-19合併ARDS的患者呼吸器設定強烈建議使用低潮氣量通氣(4–8 mL/kg預測體重），吸氣高原期壓力(Pplat) 小於 30 cm H2O，以及高的PEEP設定（> 10 cm H2O）。俯臥通氣對於中重度ARDS患者能降低死亡率，不過可能會有增加壓瘡和氣管導管阻塞的風險。若是需要神經肌肉阻滯劑 (NMBA) 時建議間歇性推注。連續性輸注建議留給出現持續性呼吸機不同步、需要持續深度鎮靜、俯臥通氣或持續高吸氣高原期壓力的患者。若ARDS的患者嘗試其他改善方法尚無明顯效果時，吸入一氧化氮可作為“救援”療法，可改善氧合的情形。若方法用盡仍存在頑固性低血氧症，可使用靜脈 (VV) ECMO或將患者轉診至ECMO中心。其他藥物治療 1. 類固醇:建議在呼吸衰竭或合併呼吸窘迫症候群的COVID-19病患使用皮質類固醇(strong recommendation)。在皮質類固醇選擇上，建議優先使用dexamethasone (6 mg QD 最多10天, weak recommendation)。若在呼吸窘迫症候群的病患使用皮質類固醇，應該要減低劑量並縮短天數。 2. 抗生素: 沒有直接證據，根據其他病毒性肺炎 (特別是流感) 的數據，在疑似或確診COVID-19的重症患者，須根據臨床症狀使用經驗性抗生素。 3. acetaminophen/paracetamol: 可考慮使用藥物來控制發燒，提升病患的舒適度。COVID-19患者使用非類固醇消炎藥 (NSAIDs) 來控制發燒仍然有爭議。 4. 免疫球蛋白 (IVIG): 有一系列的COVID-19感染病患曾使用靜脈注射免疫球蛋白，但無法取得相關的功效數據，然而在流感的住院病患身上並無明顯效果。也不建議常規使用痊癒者血漿。 5. 抗病毒藥物: COVID-19的重症病患常規使用 lopinavir/ritonavir的效果是無法保證的，因此不建議。 6. 干擾素(recombinant interferon): 目前無足夠證據。 7. Nitazoxanide抗原蟲藥，合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑 (serine protease inhibitors)，可抑制多種呼吸道病毒 (如流感病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒、鼻病毒)，可有效抑制MERS CoV。 UPDATE 指南更新發布九項與嚴重或危急 COVID-19 重症監護病房患者相關的聲明。摘要成以下五點: 1. 未插管呼吸衰竭患者採清醒俯臥位是否會帶來好處目前證據不足。 2. 建議短期全身性皮質類固醇，dexamethasone每天6 mg持續 10 天，或是等效價類固醇。 3. 強烈建議不要使用羥氯喹或是癒後血漿(Convalescent Plasma)。 4. 不需機械通氣的重症 COVID-19 成人，建議檢測陽性後 72 小時內開始使用靜脈注射Remdesivir(瑞德西韋)。但COVID-19病患若插管後就不建議使用Remdesivir 。但2020年世衛組織的治療指引建議:無論病患的疾病嚴重程度，建議不在 COVID-19 住院患者中使用Remdesivir (conditional recommendation against)。該建議是由於目前尚缺乏研究證實remdesivir 可有效改善COVID病患在死亡或需呼吸器支持等預後，但一些臨床指引如 IDSA, NIH,與SCCM仍支持Remdesivir的治療方法。 5. 建議使用靜脈血栓栓塞 (VTE) 藥物預防，LMWH 優於 UFH。沒有確定栓篩之前不要使用治療劑量，D-dimer或許對診斷有幫助，但證據不足要小心使用。圖一 SSC COVID-19 severe and critical patient management 參考文獻 1. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-887. 2. Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-e234. 回上頁

第五卷第二期
刊登日期：2022/04/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(2) : e2022050203回上頁

成人新型冠狀病毒(COVID-19) ICU敗血症患者處置指引-SSC COVID-19 2020-21

賴佩芳溫偉程黃泰瑀聶人豪

花蓮慈濟醫院急診部

感染控制

對 COVID-19 患者執行氣溶膠產生程序(Aerosol-generating procedures)的醫護人員，除了個人防護設備外，建議使用合適的呼吸器面罩（N95、FFP2或同等級），並在負壓環境中完成，並且由最有經驗的人員使用影像引導喉鏡進行插管。當無氣溶膠污染疑慮時，除了PPE就只需要外科口罩。對於疑似患者的檢體要取氣管內下呼吸道的抽吸物，而不是支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液樣本。

血液動力學

輸液與一般敗血症相同採保守輸液策略，使用緩衝/平衡的晶體而非膠體溶液，在緩衝溶液有限的情況下0.9%鹽水是合理的替代方案，另外白蛋白不建議在一開始復甦時常規使用。

升壓劑 正腎上腺素(norepinephrine)是第一線選擇，血管收縮素(vasopressin)或腎上腺素(epinephrine) 次之，而在新冠肺炎休克的成人使用多巴胺會讓死亡率上升(證據強度強)。若單用正腎上腺素尚無法使平均動脈壓(MAP)達標(60-65mmHg)，建議加上血管加壓素或dobutamine，而非先調整正腎上腺素的劑量。頑固性休克建議使用低劑量的皮質類固醇，但證據強度是弱的。

通氣

針對成人COVID-19合併急性低血氧性呼吸衰竭

如果周邊血氧飽和度SpO2低於92%，可以開始供應氧氣，92%到96%是合理的，不要超過96%，低於90%時強烈建議補充氧氣。目前比較建議的給氧方式是HFNC(經鼻高流量濕化氧氣)，可減少插管的機率，但使用HFNC是否會造成疾病傳播，尚待研究。沒有HFNC時可考慮非侵襲性正壓呼吸器(NIPPV)，並均需密切觀察且在惡化時盡早插管。COVID-19合併ARDS的患者呼吸器設定強烈建議使用低潮氣量通氣(4–8 mL/kg預測體重），吸氣高原期壓力(Pplat) 小於 30 cm H2O，以及高的PEEP設定（> 10 cm H2O）。俯臥通氣對於中重度ARDS患者能降低死亡率，不過可能會有增加壓瘡和氣管導管阻塞的風險。若是需要神經肌肉阻滯劑 (NMBA) 時建議間歇性推注。連續性輸注建議留給出現持續性呼吸機不同步、需要持續深度鎮靜、俯臥通氣或持續高吸氣高原期壓力的患者。若ARDS的患者嘗試其他改善方法尚無明顯效果時，吸入一氧化氮可作為“救援”療法，可改善氧合的情形。若方法用盡仍存在頑固性低血氧症，可使用靜脈 (VV) ECMO或將患者轉診至ECMO中心。

其他藥物治療

1. 類固醇:建議在呼吸衰竭或合併呼吸窘迫症候群的COVID-19病患使用皮質類固醇(strong recommendation)。在皮質類固醇選擇上，建議優先使用dexamethasone (6 mg QD 最多10天, weak recommendation)。若在呼吸窘迫症候群的病患使用皮質類固醇，應該要減低劑量並縮短天數。

2. 抗生素: 沒有直接證據，根據其他病毒性肺炎 (特別是流感) 的數據，在疑似或確診COVID-19的重症患者，須根據臨床症狀使用經驗性抗生素。

3. acetaminophen/paracetamol: 可考慮使用藥物來控制發燒，提升病患的舒適度。COVID-19患者使用非類固醇消炎藥 (NSAIDs) 來控制發燒仍然有爭議。

4. 免疫球蛋白 (IVIG): 有一系列的COVID-19感染病患曾使用靜脈注射免疫球蛋白，但無法取得相關的功效數據，然而在流感的住院病患身上並無明顯效果。也不建議常規使用痊癒者血漿。

5. 抗病毒藥物: COVID-19的重症病患常規使用 lopinavir/ritonavir的效果是無法保證的，因此不建議。

6. 干擾素(recombinant interferon): 目前無足夠證據。

7. Nitazoxanide抗原蟲藥，合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑 (serine protease inhibitors)，可抑制多種呼吸道病毒 (如流感病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒、鼻病毒)，可有效抑制MERS CoV。

UPDATE

指南更新發布九項與嚴重或危急 COVID-19 重症監護病房患者相關的聲明。

摘要成以下五點:

1. 未插管呼吸衰竭患者採清醒俯臥位是否會帶來好處目前證據不足。

2. 建議短期全身性皮質類固醇，dexamethasone每天6 mg持續 10 天，或是等效價類固醇。

3. 強烈建議不要使用羥氯喹或是癒後血漿(Convalescent Plasma)。

4. 不需機械通氣的重症 COVID-19 成人，建議檢測陽性後 72 小時內開始使用靜脈注射Remdesivir(瑞德西韋)。但COVID-19病患若插管後就不建議使用Remdesivir 。但2020年世衛組織的治療指引建議:無論病患的疾病嚴重程度，建議不在 COVID-19 住院患者中使用Remdesivir (conditional recommendation against)。該建議是由於目前尚缺乏研究證實remdesivir 可有效改善COVID病患在死亡或需呼吸器支持等預後，但一些臨床指引如 IDSA, NIH,與SCCM仍支持Remdesivir的治療方法。

5. 建議使用靜脈血栓栓塞 (VTE) 藥物預防，LMWH 優於 UFH。沒有確定栓篩之前不要使用治療劑量，D-dimer或許對診斷有幫助，但證據不足要小心使用。

圖一 SSC COVID-19 severe and critical patient management

參考文獻

1. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Med. 2020 May;46(5):854-887.
2. Alhazzani W, Evans L, Alshamsi F, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines on the Management of Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in the ICU: First Update. Crit Care Med. 2021 Mar 1;49(3):e219-e234.