大家一定曾在歐美餐廳用餐，正式餐點、不論奢華或是務實，通常有一定的流程。基本上就是開胃菜(appetizers, hors d'oeuvre, or amuse bouche)打頭陣，接下來是主菜(main dish, main course, entrée)，最後以甜點(sweet, dessert)來畫下完美句點。今晚，讓我們跳脫這個順序，先上主菜吧！

主菜 (Entrée) 上桌啦

54歲男，急性胸痛，心電圖如下(無既往心電圖可供比較)：

有沒有亮點？與菜單上描述能否串連？先吃甚麼呢？

有沒有異常？與他臨床症狀如何對應？下一步該如何是好？

完整的故事是這樣的 : 二月初某冷冽的清晨，一位54歲男性聯結車司機，凌晨兩點開始工作，兩個小時後突然胸悶、左肩痠痛、冒冷汗。休息後沒有改善，故來急診就診。非常典型急性冠心症(acute coronary syndrome; ACS)的表現，不是嗎？入門心電圖如上，當下胸痛持續、病人略顯躁動、不安地翻來翻去……。進一步詢問得知他抽菸，三天前被診斷罹患糖尿病，又是聯結車司機。這些資訊綜合起來明明就是急性心肌梗塞(acute myocardial infarction; AMI)，怎麼心電圖上不見ST elevation or depression，也沒有典型的hyperacute T？低劑量Aspirin、舌下NTG先上，趕快做第二次心電圖吧！

第二次心電圖如下，此時胸痛已緩解。

第二次心電圖有無異常？跟第一次心電圖有何差異？臨床意義為何？下一步該如何是好？

間隔15分鐘，執行第三次心電圖檢查，結果如下：

與第二次心電圖比較，有任何變化嗎？接下來的計畫呢？

床畔超音波(PoCUS)檢查，看起來心臟收縮良好，沒有局部運動異常(dyskinesia)，心包膜腔無積液、肺部也沒有積水，第一套troponin-I 0.006/ng/mL也在正常範圍內。緊急會診值班心臟科醫師，心臟科醫師同意啟動緊急心導管檢查，果然發現冠動脈左前降D2分枝99%狹窄、左迴旋OM2分枝95%狹窄。經導管治療，上述兩顯著狹窄處恢復順暢血流，日後病人順利出院。

圖一、患者第一次與第二次的心電圖重點比較

除節律更動外，請留意在aVL的T波倒置(紅箭頭)與胸前導T波末段倒置(藍箭頭)。這些變化雖然細微，但代表對映該處冠動脈內的生死搏鬥，切莫忽略。

AMI大部分是因為急性產生的血塊堵塞冠動脈，造成下游缺血(氧)、心肌細胞缺氧、壞死。固然血塊可以一塞塞死、讓病情江河日下，有時候在體內溶栓系統的作用(加上口服抗血小板藥物的幫助)，血塊可被溶解、恢復循環。然而即使在這狀況下，血塊很容易再產生、血流再度受阻……。當血管內進行著這反覆的激戰時，病患的症狀就會時好時壞，心電圖也會有動態的變化(圖二)。因此對疑有急性冠心症的病患，縝密的觀察、多做幾次心電圖，相互且前後比對，才是避免延誤診斷與治療的最佳選項。

圖二、急性冠心症時T波動態表現。血管堵塞，對應電極的T波開始變大(hyperacute T)。未緩解，很快ST波段就會上升。心肌細胞開始壞死，病態Q波就會現身。若持續未緩解，Q波越來越大、R波越來越小，數天到數週ST波段雖然漸漸恢復，但是T波將轉為持續倒置。相對的，若血管堵塞很快緩解，T波就會局部或整體倒置(Wellens T pattern A or B)，代表該處血流恢復。如果血流不再受阻，數天到數週後T波才會恢復正常。如果患者本來該處的T波倒置，因冠動脈阻塞造成T波上揚，有可能讓T波看似正常(pseudo-normalization)。對於T波的這些動態變化，不可不甚。⁴

急性冠心症是一種動態變化(dynamic)的急病，常需要密切觀察病患，必要時心電圖要多做幾次、並前後比較。

動態T波倒置，不論是末端倒置(Wellens pattern A)或整體倒置(Wellens pattern B)，務必考慮冠動脈阻塞後再打通(reperfusion)。