簡介

國防醫學院衛勤訓練中心於2017年正式開辦戰術戰傷救護訓練(TCCC; Tactical Combat Casualty Care)的課程，也是目前全國唯一具有專業訓練能量之單位。訓練內容係參考美軍三大學習核心階段^1,2,3，分別為「敵火下照護」、「戰術區醫療照護」、「戰術後送沿途照護」等三階段，授課時數為期5日共計40小時，通過測驗後方得取得戰傷救護人員合格證書，其招訓對象為國軍一般戰鬥人員、衛勤官兵，且需具EMT-1或(含)以上之資格。而國際師資高階班，招訓對象為國軍一般戰鬥人員、衛勤官兵且需有TCCC完訓證書並具備EMT-2或EMT-P之資格，訓期2週，為進階延伸的課程，內容包括外科呼吸道建立、輸液(血)、給藥、戰術戰鬥運用，並於結訓合格後取的指導員之資格，訓練目標為將納訓學員培養成為各戰鬥型態之醫療領導者，能提供戰術指揮官在戰術戰傷救護上即時且正確無誤之建議。這三大學習核心主要是圍繞著第一反應者的照護，又稱為「Role 1」，剛好對應到消防體系的「災害現場的熱區救護」、「災害現場的冷區救護」、「後送路線規劃及持續照護」。因此，若能將戰術戰傷救護的觀念也融入災難應變的運用，未來會更有益於災害現場跨單位的整合並提高傷患的存活率。

敵火下照護 (Care under fire) V.S. 災害現場的熱區救護

第一階段，敵火下照護主要訓練在環境不安全的條件下實施自救、互救，排除敵情威脅並針對傷情完成危及生命的出血控制(止血帶)及快速撤離(戰術搬運法)³。根據美國陸軍軍醫退役上校Brian J Eastridge等人，在2012年發表之期刊研究顯示⁴，止血訓練是美國自2005至2007年極力推廣的，甚至在裝備的改良上已研發至第七代止血帶。美國在引入止血帶之前，作戰時肢端出血的死亡率 為每年23.3例死亡。完全實施後，該數目減少至每年3.5例死亡，作戰死亡率降低了85％。若特種作戰部隊和一些常規部隊的單位能正確使用改良後的新式止血帶，可能大幅 度的降低死亡率。因此，推廣「人人都能做，戰場救護高效益」的訓練是我國軍事醫療訓練相當重要的一環。在「環境不安全的條件」下執行救護勤務也是救護人員的日常(如圖一)，需要先行自我保護，解除或限制現場不安全狀況，才接近患者提供適當的救護處置。近幾年，消防人員及裝備的補足，針對災害現場如火場、山域、水域、車禍現場以及地震導致的倒塌建築物內的搜索及救援等技術持續進步，熱區救護也是以快速穩定傷患危及生命的傷情及儘速撤離惡劣環境為主。以車禍脫困⁵或地震搜救⁶為例，著重於現場安全、初期傷患的接觸、評估及處置、快速的脫困及交接。敵火下救護，也呼應了大傷應變的4S3T中的現場安全及傷情先後處置等方面，只是在環境及傷情的不同而在評估及處置上產生差異，但大方向是一致的。

圖一 澎湖縣政府消防局 「現場評估」通用流程

戰術區醫療照護 (Tactical field care) V.S. 災害現場冷區救護

第二階段，於敵方火力範圍外建立安全區域，並接手執行傷患的全身性評估以及「MARCH」各項醫療救護評估及處置^1,2,3：M (Massive bleeding): 辨識危及生命的大出血，並試圖使用止血帶、止血紗布、以色列繃帶、XStat注射器、iTClamp止血夾等來控制出血情況; A (Airway): 調整身體姿勢、口鼻咽輔助呼吸道應用、以及外科呼吸道建立等維持呼吸道暢通; R (Respiration): 開放性傷口處置或針刺減壓等緩解胸部創傷的危害如張力性氣胸; C (Circulation): 儘早建立靜脈或骨內管路進行輸液補充以及氨甲環酸(TXA)的給予來維持循環避免休克; H (Hypothermia): 利用主動及被動回溫方式預防低體溫。另外，在處置以上狀況之餘，可考慮使用鎮靜止痛藥、抗生素以及其他傷口的包紮及固定。相比於現行的到院前緊急救護照護如各縣市開放的創傷評估及處置(XABCDE)及大傷應變的START檢傷法中的「BASIC」快速治療，內容基本上是大同小異，戰術戰傷救護的優點是大出血的控制手段多元，也開放更多進階呼吸道建立的方式。然而，縣市特搜隊醫療組以及合併災難醫療隊的救護站裏都有醫師的進駐，配合高級救護技術員也一樣可以提供進階處置。

戰術後送沿途照護 (Tactical evacuation care) V.S. 後送路線規劃及持續照護

第三階段，著重在將傷患後送至能提供足夠適切醫療的醫院及相關機構，通常會利用地面、空中及水路等多元的載具運送，過程中除了延續前二階段的評估及處置，更可考慮對休克傷患提供血漿及紅血球1:1的血品，提供適當的氧氣給需要的傷患以避免傷情惡化^1,2,3。隨著更多進階處置在現場就開始執行，照護的內容也更為豐富(如圖二)，如呼吸及呼吸道上關於氣管內管路固定、攜帶型呼吸器的使用、抽吸、胸管及其管路照護；循環的部分有三合一監測儀使用及判讀、止血帶使用、骨盆固定帶使用及腹圍監測、靜脈輸液管路(含中央靜脈導管)及動脈管路與尿管的使用及監測；其他包含了鼻胃管使用、保暖措施、行進間所有的管路都需要不斷的檢查是否有掉落或鬆脫等。目前救護裝備及訓練並未包含上述所有，但不失為災難應變進步及整合的方向。

圖二 嚴重傷患於戰術後送沿途照護實的示意圖

結語

戰傷戰術救護的推廣有益於災害現場消防與國軍跨單位的整合，在此三大階段中，彼此相互補足現場執行的限制，達到「人人都能做，災難應變高效益」，進而及提高傷患的存活率。

參考文獻

1. Butler FK Jr, Blackbourne LH. Battlefield trauma care then and now: a decade of Tactical Combat Casualty Care. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6 Suppl 5):S395-402.
2. Borgers F, Van Boxstael S, Sabbe M. Is tactical combat casualty care in terrorist attacks suitable for civilian first responders? J Trauma Acute Care Surg. 2021 Oct 1;91(4):e86-e92.
3. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel 15 December 2021
4. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al.Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6 Suppl 5):S431-7.
5. 2019 Vehicle Extrication Competition Plan
6. INSARAG External Classification/Re classification Guidelines.