簡介

戰術區醫療照護(Tactical field care; TFC)指的是仍在戰場環境下，但於敵方火力範圍外之相對安全區域，藉由第一反應者或者是院前救護人員利用攜帶的裝備提供之醫療照護¹。接續敵火下照護(Care under fire)給予傷患進階之照顧。此階段評估及處理的先後順序，著重在軍事醫學證據下可預防之死亡原因:大出血(Massivehemorrhage)、呼吸道阻塞(Airway)、通氣不良(Respiration)、循環衰竭(Circulation)和低體溫(Hypothermia)，以「MARCH」的口訣順序提供傷患進一步的評估及處置。

TFC 評估順序及處置重點

戰術戰傷救護(TCCC)透過實證醫學的方式，徹底的改變了以往我們對於創傷傷患的評估處理流程(ABCDE)，將戰術區醫療照護流程替換成「MARCH」。打開呼吸道及通氣的目的為使血液得以進行氧合，但如果無法停止大出血導致之患者死亡，那所有的氧合處置則變得沒有意義。根據 2001 年到 2011 年的統計²，戰場上造成的死亡有 87.3%是在到達醫療救護設施前的環境下死亡，這些患者中有約 24.3%是有機會存活的，導致這些可避免之死亡最重要的原因就是出血(90.9%)。因此戰術醫療環境下的傷患照顧流程，和以往創傷傷患的照顧有所不同，如何辨識出血及達到出血的控制即為 TFC 的第一要務。

TFC 原則及與平時救護差異概述3

一、建立相對安全環境時，使得進入 TFC 流程，但戰場環境瞬息萬變，需時時保持戰鬥意識。 二、必要時對傷患進行檢傷，若傷患精神或意識改變，則解除其武裝及通訊設備。 三、進入 MARCH 流程: 

M: Massive hemorrhage 評估及控制出血，若有危及生命的肢端大出血則使用止血帶，若無法止血可在第一條止血帶近心端加上第二條止血帶。出血位置不適合使用止血帶則建議使用戰場止血敷料(combat gauze)，軀幹肢端交接處之出血且適合使用交接處止血帶(junctional tourniquet)則儘快使用，另外還有頭頸部分的出血傷口之 iTClamp止血夾之使用建議。此流程與現行緊急救護之創傷流程之「X」精神一致，但 TFC 的處置中的止血方式較為多元，有較多的商品化產品可供止血方式選擇。 

A: Airway management 呼吸道處置的流程與方式與現行救護流程較無差別。監測血氧，依傷者狀況利用姿勢擺位、抽吸、壓額抬下巴、下顎推擠法、鼻咽呼吸道或者聲門上呼吸道暢通患者呼吸道，唯一不同為在戰場上若以上方式都無法確切保護呼吸道，則執行環甲膜切開術。 

R: Respiration 更加強調張力性氣胸的處置，尤其是軀幹創傷和爆炸傷的傷患，甚至建議此類傷患若出現心跳停止，在停止急救之前應該對兩側胸部執行針刺減壓。針刺減壓的執行方式，建議以 10 或 14 號 3.25 吋的針在腋前線第五肋間或鎖骨中線第二肋間肋骨上緣插入。若懷疑張力性氣胸之患者，於第一次針刺減壓失敗時可以在另一建議位置以新的針再次執行，若第一次執行減壓後患者狀況改善，但後續又再次惡化，則可考慮在原位置再次執行減壓。如果兩次的針刺減壓無法改善則進入下一步循環的評估。至於開放性氣胸的處置建議以具單向通氣的氣胸封貼(vented chest seal)覆蓋傷口，若沒有則使用不具單向通氣的氣胸封貼 (non-vented chest seal)，但須時時注意患者是否有張力性氣胸的狀況產生。相較於平時的救護，TFC 在通氣部分更加積極的使用針刺減壓，且常規性的使用各項開放性氣胸的商品化封貼，而非自製的不透氣敷料以貼三留一的方式執行覆蓋。

C: Circulation 在循環方面有關休克的評估、IV/IO 的建立、骨盆固定帶的使用時機跟平常救護執行方式差不多。不過 TFC 在氨甲環酸(TXA)使用上的建議劑量為 2gm，且 TFC 也建議對出血性休克患者提供血液及血漿輸注，也強調在此時需對止血帶的使用再次評估。將傷口暴露出來，評估止血帶是否需要，若需止血帶使用，則應使用新的止血帶固定在皮膚上來替換先前打在制服上的止血帶; 若出血可以以其他方式止血，則應在打上止血帶 2 個小時內用其他的方式止血替換止血帶，且須記錄所有打上及鬆掉止血帶之時間。

H: Hypothermia 在預防低體溫方面採用多項主動及被動方式積極地避免患者產生低體溫。

結論

戰術區醫療照護即為到院前之現場照護，評估處置流程「MARCH」和現行緊急 救護各縣市開放之創傷處置流程「XABCDE」大同小異，但因現場環境不同、傷 患組成不同、救護人員擁有的急救器材及權責有所不同，進而導致處理上的差異。 我們可以借鏡戰術區醫療照護的處置原則強化現有之災害現場的醫療處置，也可藉由熟稔此照護原則了解國軍戰術救護之執行，期許未來於災害發生時或戰時，醫療量能有所不足的狀況下，能讓各縣市之緊急救護與國軍現有之救護能量間有共通的語言且能相互良好支援，共組堅強之院前現場救護防禦網。

參考文獻

1. Butler FK Jr, Hagmann J, Butler EG. Tactical combat casualty care in special operations. Mil Med. 1996 Aug;161 Suppl:3-16.
2. Eastridge BJ, Mabry RL, Seguin P, et al. Death on the battlefield (2001-2011): implications for the future of combat casualty care. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Dec;73(6 Suppl 5):S431-7.
3. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel 15 December