台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第五卷第二期戰術後送沿途照護本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第五卷第二期刊登日期：2022/04/29 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(2) : e2022050212回上頁戰術後送沿途照護潘師典¹ 陳俊宏² 陳伯銓³ ¹柳營奇美醫院急診醫學部 ²國防醫學院衛勤訓練中心 ³三軍總醫院急診部簡介戰術後送沿途照護目的是在後撤移動期間提供持續的照護，且不惡化傷患的臨床狀況，又稱之為「En Route Care」，如圖一的黑色箭頭，包含了所有從戰爭時敵火交鋒處的資訊收集，藉由海陸空多方運送至可以滿足傷患需求的醫療設施的途中照護，並完成與後線的交接，期間的評估及處置必需考量到救護人員的能量、傷患本身及其受傷或疾病狀態、運輸本身及環境造成挑戰等¹。沿途照護的評估及處置亦是敵火下救護及戰術區醫療照護的延伸，藉由理解戰術後送沿途照護，來提升院前緊急救護能力並強化消防體制的大傷應變。圖一戰時與非戰時，醫療救護人員的任務及區域規劃救護人員的能量戰術撤離前，與作戰人員搭配將傷患撤離至安全區域或撤離平台，並收集傷患的傷情嚴重度及已接受的處置的資訊並回報，待執行後送的救護人員接手時應重新評估傷患的傷情及先前接受的處置狀況再後送。各縣市消防局所制定的「車內照護」通用流程(如圖二)與戰術後送沿途照護概念相通，都需要上車後持續生命徵象的監測，並維持生命徵象的穩定，若不穩定則執行急救及必要處置，接著患者交接的流程。但有幾項值得注意差異^2,3，給氧治療對於無意識或處於高海拔的傷患可能會有明顯效益；有創傷性腦傷合併單側瞳孔擴張及意識狀況惡化(腦疝氣的徵兆)的傷患，可給予3-5%高滲透壓食鹽水250ml推注來降低顱內壓；途中的心肺復甦術應在不妨礙任務執行及治療其他傷患為前提下施作，而軀幹創傷或多重外傷的傷患心跳停止時，在執行心肺復甦術時還要建立或確認雙邊針刺減壓的功能正常，積極治療張力性氣胸導致的阻塞性休克等。此外，對於運輸前中後的資訊紀錄及傳遞，戰術戰傷及緊急醫療救護系統面臨相同的困境，來自於作業的空間、時間、人員配置及傷患資訊是否有用等諸多限制需要克服，發展臨床決策支持系統(CDSS)以及智能任務(Intelligent tasking) 作為有效的力量乘數(force multiplier)是有利於協助救護人員執行任務，是改善照護品質的推動方向¹。圖二傷患本身及其受傷或疾病狀態 2001至2017年美軍戰傷救護資料顯示⁴，傷患的受傷機轉以爆炸傷為大宗，佔阿富汗戰場的六至八成及伊拉克戰場的七至八成，槍傷次之，也佔了阿富汗戰場的二到三成及伊拉克戰場的將近兩成。與早年的傷亡相比，近年的死亡率有下降的趨勢(阿富汗20.0%降至8.6%；伊拉克20.4%降至10.1%)，且高外傷嚴重度分數(ISS)的傷患存活率都有顯著的上升(阿富汗2.2%升至39.9%；伊拉克8.9%升至32.9%)，這些成果歸功於止血帶的應用、輸血以及快速地院前轉送。在台灣救護勤務中，常見的創傷機轉為一般外傷、交通事故、跌落傷、穿刺等以及部分大傷事件的特殊機轉如地震導致的壓砸傷症候群及腔室症候群、塵燃和氣爆造成的嚴重燒燙傷及吸入性傷害等處置較為熟悉。熟知各種創傷機轉及評估處置的重點，有助於及早控制傷患的病情狀況。關於台灣院前輸血的推動，近年來，蘭嶼離島空勤後送的任務，已有針對嚴重創傷或貧血病患的輸血管理計畫值得借鏡，衛生所啟動時若有輸血需求，血品會一同隨機起飛，在交接病患的同時提前輸血治療。運輸本身及環境造成挑戰救護人員除了提供救護專業，也必須了解各種載具的優缺點。戰時的運輸包含了地面的各式車輛、空中的直昇機及飛機以及水路的船艦及潛艇等，雖然平時救護勤務以救護車作為主要運輸工具，但大傷應變時也會變得多元，如2003年阿里山小火車翻覆事故就有利用直昇機後送、2009年澎湖七美的大傷事件有使用直昇機以及海巡艦艇，2021年太魯閣號出軌事件亦有派遣火車接駁等。其中，照明或電力不足、受限的作業空間、吵雜的聲響、震動、長時間的轉送導致攜帶醫藥衛材耗盡以及惡劣環境如溫度、濕度及氣壓的變化等皆是運輸過程中干擾傷患生理監測及照護的主因¹。此外，預計未來的廣域作戰會讓這些挑戰更為複雜，如軍用車輛移動受限從而延遲傷患的撤離或是，特別是在通訊或行動自由存在爭議的地區，醫療資源的可用性產生區域限制，作為因應之策，未來將發展有傷患後送照顧能力的無人設備及系統經由地面或空中投放，理想狀況下，還結合淨化及隔離能力來容納受核生化傷害的傷患¹。參考文獻 1. Hatzfeld JJ, Hildebrandt G, Maddry JK, et al. Top 10 Research Priorities for U.S. Military En Route Combat Casualty Care. Mil Med. 2021 Feb 26;186(3-4):e359-e365. 2. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel 15 December 2021 3. 衛生福利部，高級救護技術員教科書。第二版。台北：衛生福利部，2019 4. Howard JT, Kotwal RS, Stern CA, et al. Use of Combat Casualty Care Data to Assess the US Military Trauma System During the Afghanistan and Iraq Conflicts, 2001-2017. JAMA Surg. 2019 Jul 1;154(7):600-608. 回上頁

第五卷第二期
刊登日期：2022/04/29
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 5(2) : e2022050212回上頁

戰術後送沿途照護

潘師典¹

陳俊宏² 陳伯銓³

¹柳營奇美醫院急診醫學部

²國防醫學院衛勤訓練中心

³三軍總醫院急診部

簡介

戰術後送沿途照護目的是在後撤移動期間提供持續的照護，且不惡化傷患的臨床狀況，又稱之為「En Route Care」，如圖一的黑色箭頭，包含了所有從戰爭時敵火交鋒處的資訊收集，藉由海陸空多方運送至可以滿足傷患需求的醫療設施的途中照護，並完成與後線的交接，期間的評估及處置必需考量到救護人員的能量、傷患本身及其受傷或疾病狀態、運輸本身及環境造成挑戰等¹。沿途照護的評估及處置亦是敵火下救護及戰術區醫療照護的延伸，藉由理解戰術後送沿途照護，來提升院前緊急救護能力並強化消防體制的大傷應變。

圖一戰時與非戰時，醫療救護人員的任務及區域規劃

救護人員的能量

戰術撤離前，與作戰人員搭配將傷患撤離至安全區域或撤離平台，並收集傷患的傷情嚴重度及已接受的處置的資訊並回報，待執行後送的救護人員接手時應重新評估傷患的傷情及先前接受的處置狀況再後送。各縣市消防局所制定的「車內照護」通用流程(如圖二)與戰術後送沿途照護概念相通，都需要上車後持續生命徵象的監測，並維持生命徵象的穩定，若不穩定則執行急救及必要處置，接著患者交接的流程。但有幾項值得注意差異^2,3，給氧治療對於無意識或處於高海拔的傷患可能會有明顯效益；有創傷性腦傷合併單側瞳孔擴張及意識狀況惡化(腦疝氣的徵兆)的傷患，可給予3-5%高滲透壓食鹽水250ml推注來降低顱內壓；途中的心肺復甦術應在不妨礙任務執行及治療其他傷患為前提下施作，而軀幹創傷或多重外傷的傷患心跳停止時，在執行心肺復甦術時還要建立或確認雙邊針刺減壓的功能正常，積極治療張力性氣胸導致的阻塞性休克等。此外，對於運輸前中後的資訊紀錄及傳遞，戰術戰傷及緊急醫療救護系統面臨相同的困境，來自於作業的空間、時間、人員配置及傷患資訊是否有用等諸多限制需要克服，發展臨床決策支持系統(CDSS)以及智能任務(Intelligent tasking) 作為有效的力量乘數(force multiplier)是有利於協助救護人員執行任務，是改善照護品質的推動方向¹。

圖二

傷患本身及其受傷或疾病狀態

2001至2017年美軍戰傷救護資料顯示⁴，傷患的受傷機轉以爆炸傷為大宗，佔阿富汗戰場的六至八成及伊拉克戰場的七至八成，槍傷次之，也佔了阿富汗戰場的二到三成及伊拉克戰場的將近兩成。與早年的傷亡相比，近年的死亡率有下降的趨勢(阿富汗20.0%降至8.6%；伊拉克20.4%降至10.1%)，且高外傷嚴重度分數(ISS)的傷患存活率都有顯著的上升(阿富汗2.2%升至39.9%；伊拉克8.9%升至32.9%)，這些成果歸功於止血帶的應用、輸血以及快速地院前轉送。在台灣救護勤務中，常見的創傷機轉為一般外傷、交通事故、跌落傷、穿刺等以及部分大傷事件的特殊機轉如地震導致的壓砸傷症候群及腔室症候群、塵燃和氣爆造成的嚴重燒燙傷及吸入性傷害等處置較為熟悉。熟知各種創傷機轉及評估處置的重點，有助於及早控制傷患的病情狀況。關於台灣院前輸血的推動，近年來，蘭嶼離島空勤後送的任務，已有針對嚴重創傷或貧血病患的輸血管理計畫值得借鏡，衛生所啟動時若有輸血需求，血品會一同隨機起飛，在交接病患的同時提前輸血治療。

運輸本身及環境造成挑戰

救護人員除了提供救護專業，也必須了解各種載具的優缺點。戰時的運輸包含了地面的各式車輛、空中的直昇機及飛機以及水路的船艦及潛艇等，雖然平時救護勤務以救護車作為主要運輸工具，但大傷應變時也會變得多元，如2003年阿里山小火車翻覆事故就有利用直昇機後送、2009年澎湖七美的大傷事件有使用直昇機以及海巡艦艇，2021年太魯閣號出軌事件亦有派遣火車接駁等。其中，照明或電力不足、受限的作業空間、吵雜的聲響、震動、長時間的轉送導致攜帶醫藥衛材耗盡以及惡劣環境如溫度、濕度及氣壓的變化等皆是運輸過程中干擾傷患生理監測及照護的主因¹。此外，預計未來的廣域作戰會讓這些挑戰更為複雜，如軍用車輛移動受限從而延遲傷患的撤離或是，特別是在通訊或行動自由存在爭議的地區，醫療資源的可用性產生區域限制，作為因應之策，未來將發展有傷患後送照顧能力的無人設備及系統經由地面或空中投放，理想狀況下，還結合淨化及隔離能力來容納受核生化傷害的傷患¹。

參考文獻

1. Hatzfeld JJ, Hildebrandt G, Maddry JK, et al. Top 10 Research Priorities for U.S. Military En Route Combat Casualty Care. Mil Med. 2021 Feb 26;186(3-4):e359-e365.
2. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel 15 December 2021
3. 衛生福利部，高級救護技術員教科書。第二版。台北：衛生福利部，2019
4. Howard JT, Kotwal RS, Stern CA, et al. Use of Combat Casualty Care Data to Assess the US Military Trauma System During the Afghanistan and Iraq Conflicts, 2001-2017. JAMA Surg. 2019 Jul 1;154(7):600-608.