筆者在嘉義基督教醫院受訓住院醫師，想當年看到病人眼睛紅紅的，或是一直流眼淚睜不開，就愣住了，不知道怎麼評估。當年會診很方便，五官科24小時值班，老師會說：你就會診啊。五官科的學習就這樣耽誤了一兩年。所幸當時的黃英傑主任及劉中賢理監事，早已預見五官科學習的重要性，要求我在眼科外訓時確實值班及學習，那時就奠定細隙燈的基礎實力。後來因五官科人力縮減，五官科非24小時值班，有更多機會接觸五官科患者，進而維持手感。昇任主治醫師後就開始推廣五官科教學，一路做到現在。看到學弟們在最近一次的急專口試中秒殺五官考題，心裡大感辛慰，這功勞不是我的，而是師長建立的環境及文化，細節再由下列段落一一說分明。

1. 外訓，紮實基本功

配合常見五官急症，外訓不是去跟刀也不是去寫病歷，而是學習基本功。眼科：細隙燈，眼壓計，染色技巧，翻眼皮，基本異物去除。耳鼻喉科：流鼻血packing技巧，鼻咽鏡，重要呼吸道相關anatomy。重質不重量，上面基本功學完其實便可處理大部分常見五官急症。當年我派訓時，黃主任有特別與眼科教學負責人互動，希望學急診相關知識即可。加上我們確實值班可稍微減少眼科醫師負荷，這樣的合作模式就這樣一直維持到現在。

2. 內訓，維持手感，延伸學習

五官科醫師值班時段減少，是危機也是轉機！近幾年與耳鼻喉科達成的重大共識是，流鼻血患者先由急診醫師處理。幾年下來，住院醫師處理流鼻血可謂得心應手，甚至已開始著手論文寫作，分析各種止血效果。早期檢傷在評估掛號病人時，往往會看有無五官科值班而退掛病人，很多學習機會就這樣浪費掉了，但現在知道科內臥虎藏龍，鮮少再退掛患者。其實站在病人立場，是不宜退掛患者的。舉例來說，無痛性視力模糊患者，病人知悉沒眼科值班，想說就等到白天好了。但可能是惡名昭彰的中央視網膜動脈阻塞啊！須立刻說服病人轉到有眼科醫師值班的醫院！這就是急診醫師的價值。病人被化學物質噴到眼睛，可以因為沒有眼科醫師值班就退掛嗎？至少也要做好除污的動作！基本功有了之後，可以延伸學習，比方說紅眼症鑑別診斷、青光眼用藥種類，更細緻的去幫助病人，衛教病人。對疾病認識愈多，衛教力度就愈強，病人對你對醫院也會更有自信，自己也會有成就感。我有次值班，我不過是把病人上眼皮的細沙移除，不到三分鐘就結束，困擾病人一整晚的問題就解決了，病人相當感謝，大讚嘉基急診，在旁邊跟診的PGY也可能就此立下走急診的志願。

3. 主治醫師學習，不可偏廢

只要教學制度完善，住院醫師自然而然就學會基本五官處理。住院醫師比主治醫師優秀沒什麼不好的，但本院主治醫師仍是職場看病文化的重要推手，且主治醫師應要有終生學習、力為住院醫師楷模的覺悟。為了老一輩的VS及五官手感退化的Young V，仍需要舉辦一些教學，維持他們的手感，喚醒他們的熱情。相信大家都依稀還記得第一次完成困難插管，完成胸水引流，把病人救回來的成就感。沒錯，要維持職場熱情，就是要學習新知識，特別是新的操作技能。以此為切入點，在辦一些核心課程(眼睛vital sign、真眼科失明急症、常見可秒殺可pattern recognition的疾病)後，鼓勵主治醫師去接觸五官科病人，評估他們的嚴重度，解決他們的問題。雖成效緩慢，但即便五官新手VS仍能很放心處理光害性角膜炎，結膜下出血。當年我菜鳥R1害怕的眼睛痛，睜不開，一直流眼淚，其實只是角膜破皮而已。會三更半夜來看眼睛，其實都是痛為主，痛很好，最怕的是不會痛。在更新VS觀念後，要不要繼續深造或維持就看他們自己了。惟有主治醫師及住院醫師都把處理五官科病人當作很重要的事，這樣的文化才能讓五官科學習更上一層樓。

4. 設備完善可近，營造品牌與口碑

梅約，頂尖的醫學中心，是怎麼打造品牌及維持口碑的？答案是功能線索，機械線索，人員線索的營造與整合，缺一不可。在健保影響下，Cost down的營運是眾所皆知。在劉中賢主任的努力下，急診五官區就搬到急診旁邊，新購入眼壓計及有教學螢幕的細隙燈；舊的耳鼻喉治療臺也將汰舊換新，五官教學邁入新的里程碑。採購過程冗長，且可能買不到最好的品牌，相信是很多醫院都有的經驗。在制度下，如何說服院方買昂貴的儀器，也是主管課題之一。完善可近的設備，影響教學，影響病人觀感，這些並非金錢可以衡量。雖然緩慢，但本院急診五官處理能力一直在進步，口碑營造需要時間，但長期來說是值得投資的。在健保影響下，大家努力發展成大型醫院、教學醫院，但卻忘了特色發展，實在可惜，題外話不再多述。

5. 發現困難，克服困難

本院看診主力仍是主治醫師，有些事得事必躬親，如小朋友的縫合、pigtail置放等。VS病人量多，又要去執行心理及手感門檻較高的鼻咽鏡夾魚刺，實有困難。即便過去兩年辦了數次鼻咽鏡假人練習，VS實作個案仍很少。故目前夾魚刺仍是本院急診最弱的一項，疫情高峰時，又往後退了幾步。往後規劃錄製夾魚刺及止鼻血基本動作影片，假人練習改由自行操作(器具就放在急救室)。希望在減少不必要的實體課程時，同時能降低操作的心理門檻，不一定要夾出來，至少能學會用鼻咽鏡。住院醫師不斷成熟及昇任後，就可以開始規定夾魚刺也先由急診看完再會診，並鼓勵VS應完成的case log及skill log。循序漸進。從不敢操作到敢操作，從敢操作到提昇成功機率。

結語

學習五官知識，不是為了成為五官科醫師；所謂的會診，也不代表二線科比我們厲害，而是以彼此的專業來一起照護病人。試想，我們會看到右下腹痛就會診一般外科嗎，都不用做評估及止痛嗎？看到眼睛紅紅的，是一般角膜破皮就自己處理，看到角膜潰瘍(corneal ulcer)就照教科書寫的會診眼科，如此而已。是否需要會診，該會診是否緊急，原本就是急診醫師的課題。從頭看到腳，原本就是急診醫師該做的事。上述教學經驗跟各位急診同好分享，觀迎互相交流。