登入/註冊
Taiwan Society of Emergency Medicine
Taiwan Society of Emergency Medicine
|
本會期刊
台灣急診醫學通訊
 第五卷第五期 你不可不知的創傷呼吸道陷阱
陳志舜、詹宗諭 成功大學附設醫院急診部
創傷基本處置ＡＢＣ，重點在於改善病人的氧合和血循。氣管內管置放合併呼吸器支持是改善氧合的重要手段。外傷病人的呼吸道不僅會因外傷造成解剖構造改變（解剖性困難插管)，也可能因出血使生命徵象不穩定（生理性困難插管)，讓氣管插管變得更有難度。以下內容將介紹常見外傷所導致的解剖性困難插管。
頸圈是創傷病患用來固定頸椎的器具，同時也限制嘴巴的開合導致困難插管。如病患需要插管時建議將頸圈鬆開，改用徒手固定頸椎（Manual in-line stabilization)的方式(Figure 1)執行。固定時不可限制嘴巴的開合，而是限制頸椎的活動。因限制頸椎的活動，插管時更不容易看到聲門，此時可以採用以下方式改善此狀況：
外傷不管是口鼻出血或嘔吐物都容易造成插管時聲門視野受阻。因此有效將口內分泌物清除將是插管時的重要步驟。SALAD（suction-assisted laryngoscopy airway decontamination）顧名思義就是喉頭鏡配合抽吸管協助呼吸道除污的技術。操作技巧如下： https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=s6aEryL1iAE&ab_channel=VirtuaEMS
如分泌物無法適當的清除，病人的氧合持續惡化，無法採用袋瓣面罩（bag valvemask, BVM）給氧或出現CICO（can'tintubation, can't oxygenation）時，必須建立儘速外科呼吸道。
顏面骨折牙關緊閉、外傷後軟組織水腫與出血是造成氧合不足、無法暢通呼吸道的主因。若病患清醒可以配合，應讓病患坐起保持舒適的姿勢，適當的引流抽吸口中分泌物。避免讓病患隨意躺下使水腫的組織更加壓迫呼吸道，造成呼吸道受阻。可預期在此類病患插管前的BVM或執行插管本身都是相對困難。因此若狀況允許，『醒著』執行氣管插管（awakeintubation）是相對安全的做法；若病患狀況不穩定需要立即建立呼吸道，使用快速序列插管（rapidsequence induction, RSI）同時準備備案計畫(double set-up)，若失敗或出現CICO則立即改建立外科呼吸道。
氣管損傷的病患執行氣道處理對急診醫師是個嚴峻的考驗。當懷疑氣管損傷時，必須立即照會次專科醫師（如胸腔外科或麻醉科）協同處置。病患隨時有可能因血腫或皮下氣腫惡化而導致呼吸道的阻塞。尚未建立呼吸道前應避免正壓給氧，以防皮下氣腫或氣胸惡化，導致更嚴重的呼吸道阻塞或血循氧合的異常。若狀況允許，『醒著』執行呼吸道的並採用軟式插管內視鏡進行插管。採用軟式內視鏡可以看清楚受傷的部位，避免因為盲插導致氣管損傷惡化，同時也可將氣管內管推至氣管受損部位的遠端，避免正壓通氣時所造成的再次傷害。若病患狀況不穩定，建議使用RSI並採用影像式喉頭鏡，除了有更好的聲門視野外，也可減少因挑管所造成的氣道損傷，並配合軟式插管內視鏡進行插管。同時仍須準備備案計畫，若有必要則立即採取外科呼吸道。
參考文獻 1. Kovacs, G., & Sowers, N.(2018). Airway management in trauma. Emergency Medicine Clinics of NorthAmerica, 36(1), 61–84. 2. Jain, U., McCunn, M., Smith, C.E., & Pittet, J.-F. (2016). Management of the traumatized airway. Anesthesiology,124(1), 199–206. |
