蔡維德 陳則豪 沈靜宜 

馬偕紀念醫院

       現行急診專科醫師訓練課綱裡的師資培訓，已經顛覆過去傳統看一個，做一個，教一個的架構跟想法。從住院醫師層級就開始導入有效地住院醫師暨導師 Resident As Teacher (RaT) 教學能力訓練，完訓後的住院醫師們，除了通過到專科執照考試，工作上也應具備一定水準的教學能力，能兼任並且有效地執行臨床教學工作，帶領臨床工作上的新進或資淺人員，學習與強化各方面的臨床能力。

        馬偕急診醫學部與臨床技能中心每年負責馬偕醫學院第五年醫學生到院實見習的職前訓練臨床技能站課程與院內基礎救命術 Basic Life Support (BLS) 的導師培訓。急診醫學部安排急診第四年住院醫師們擔任這些課程的講師，對臨床技能型 clinical procedural skills 的教學能力，是非常重要的培育經驗。這兩種技能型教學課程各有不同的訓練目標，以醫學生為對象的職前訓練課程，目的是強化熟悉自身適當的教學能力。基礎救命術導師培訓課程，目的則是提升師資培育水準，擔任導師的教官 train the trainers，從如何擔任臨床技能導師提升到培訓教官。

醫學生職前訓練臨床技能站課程安排

        本院規劃的通識核心技能站總共有八站，其中氣管插管，傷口縫合，鼻胃管放置，導尿管放置，傷口處理包紮共五站安排第四年住院醫師參與擔任導師，每一站50分鐘，導師安排包含住院醫師共三位，每次共同帶領12位醫學生學習。當天每一站安排四個梯次，共200分鐘，帶領四組不同的醫學生。這樣的密集重複技能站安排提供受訓導師們精通學習 mastery learning (1)與刻意練習 delibarate practice 的培訓體驗，讓住院醫師們能夠不斷練習教學關鍵技能、資深導師能即時督導資淺導師的教學能力，住院醫師可以接收直接反饋並不斷改進，直到他們精通掌握為止。

課程進行同時導入Peyton’s四步驟教學法(2)的概念。住院醫師需要準備課前預習作業的教材，基本上是簡報或是影片說明技能的步驟及其他相關注意事項資訊。醫學生們需要在上課前完成這些預習作業。上課時，住院醫師們進行各項臨床技能的步驟說明，並且實際執行示範給學員們觀摩。這個部分所花費的時間並不多，原則上每一站大部分的時間，都是留給醫學生進行實際技能操作，現場的導師們，進行一對一的輔導與確認。

BLS 基本救命術導師培訓課程安排

        這堂課的授課對象是醫院臨床及行政單位推派出來接受導師培訓的人員，包含護理師及其他職系的醫療人員和行政人員。完訓後學員以導師身份在各自單位傳授基本救命術給同仁。因為 BLS 技能複訓部分是採用美國心臟學會 American Heart Association (AHA) 基本救命術課程教材，所以安排擔任此培訓課程的第四年住院醫師們，都必須參加過至少兩次以上的 AHA 基本救命術課程，確保住院醫師們熟悉教材的內容。培訓課程規劃上午為 BLS 技能複訓，下午安排導師培訓與實作演練。課程教官安排包含住院醫師在內共3-4位，共同帶領18至24位學員。課程進行過程中，會例行舉辦三次教官會議。首先是教官課前會議。目的是了解學員的背景，確認課程內容與各小段的教學目標。因為是技能型教學課程，我們需要確認技術關鍵步驟，達成教官間的共識。之後教官們需要去教室確認設備與教具。午修時段和課程結束後，各進行一次簡短教官會議，主要是檢討教學過程中所遇到的突發狀況或問題，另外針對有疑問的學員表現做討論。同時資深教官會帶領住院醫師們做反省檢討與回饋。

        BLS導師課程進行也同時導入Peyton’s四步驟教學法(2)的概念。規劃部分則落實了初階教官培育需要的幾點要素，有以反饋應用和實作所學知識為架構的體驗式學習 experiential learning，透過反饋促進教學作法的精進，以同儕作為榜樣，從合作關係來支持和保持進步(3)。

住院醫師的回饋

        課後的學員回饋與自我檢討是重要的自我學習成長與改進的文化養成，這在師培課程裡也必須執行。課後的住院醫師質性回饋裡面提到的幾點值得分享。第一，技能型教學課程，能夠讓住院醫師了解自身是否達到里程碑23項次核心能力有關技能項目，是否有第四或第五級的水準。這類型活動保障了時間，讓資深導師能有足夠的機會審視住院醫師的能力。第二，不同於臨床枕邊進行的 RaT，這種固定課程時間多位學員的教育活動，突顯了二項鮮少討論的導師核心能力重要性，課程時間管理和多方觀察力。住院醫師表示此類型課程讓他們發現在分配注意力給所有在場的學生是蠻重要的，因為不能一直專注在某一二位學生身上而忽略其他多數學員，另外還要在掌控的時間內完成教學目標，這些都是沒有想像中的容易執行，需要經驗的累積。第三，清楚的教學目標重要性。住院醫師回饋提到，透過這類課程發現身為一個老師要明白自己每堂課甚至每一個時段的教學目標，去蕪存菁的把重點於時間內傳遞給學生，而非一股腦地把畢生所學盡數補充進去。課後感受安排課前會議討論教學目標的必要性。

        在課前與課後的13項題目量化問卷調查裡，一題「有自信且不怯場的能夠面對學員並回答所有問題」，除了是課後問卷分數最高 4.5分 (滿分5分) 的二題其中之一，同時也是與課前比較進步最多的項目之一。住院醫師在質性回饋內容呼應了這一點，提到與學員互動中很容易被學員提出的問題問倒，或是被問出自己所並不清楚的盲點。這些場景都顯示了所謂教學相長的意義。透過現場資深學長的指引與輔導，知道如何去面對這樣的情境，而提升擔任導師的自信與應變能力。

結論

        簡單扼要的分享馬偕急診醫學部對資深住院醫師所做的師資培育經驗，急診教學除了常規安排臨床枕邊教學傳授專業知識，思辯能力和病人互動技巧，不要忽略技能型教學能力培育，這方面需要資源和設計架構來執行這類型能力培訓與評估。

參考文獻

1.Eppich, W.J., Salzman, D.H. (2020). Faculty Development for Mastery Learning. In: McGaghie, W., Barsuk, J., Wayne, D. (eds) Comprehensive Healthcare Simulation: Mastery Learning in Health Professions Education. Comprehensive Healthcare Simulation. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-34811-3_9

2.Burgess A, Diggele CV, Roberts C,Mellis C. Tips for teaching procedura lskills. BMC Medical Education 2020, 20(Suppl 2):458 https://doi.org/10.1186/s12909-020-02284-1

3.Cheng A, Nadkarni VM, Mancini MB, Hunt EA, Sinz EH, Merchant RM, Donoghue A, Duff JP, Eppich W, Auerbach M, Bigham BL, Blewer AL, Chan PS, Bhanji F; American Heart Association Education Science Investigators; and on behalf of the American Heart Association Education Science and Programs Committee, Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Resuscitation Education Science: Educational Strategies to Improve Outcomes From Cardiac Arrest: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2018 Aug 7;138(6):e82-e122. doi: 10.1161/CIR.0000000000000583. PMID: 29930020. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000583