林朝順 

新竹國泰急診科

威利薩頓是美國著名的搶匪，記者問他為什麼搶銀行，他回答:「因為錢在那裡」。醫生診斷疾病的依據也像薩頓一樣，會往最多證據的診斷方向前進。我們用一個急診醫師的思路過程，說明運用Sutton’s law時，應該考慮的風險。

案例故事:旅遊者發燒

醫生思路: 從腹痛的位置及型態，我必須懷疑有膽囊炎或膽道系統異常，如果考慮他有糖尿病史及旅遊史，則不能排除肝膿瘍併發膈下膿腫。一般的感染性腸炎比較不會有輻射痛至右肩，抽血看CBC、肝功能、及安排腹部超音波，應該可以確認方向。

醫生思路: 從初步檢驗看起來，很明顯是在肝臟出了問題，這個hypoechoic mass有二種可能:肝癌或肝膿瘍。雖然我比較支持是阿米巴肝膿瘍，但病人近三隔月體重減輕，也必須考慮肝癌。這病人腎功能不佳，如果安排顯影CT，恐會造成腎臟二度傷害，且做完CT，還是需要穿刺檢查證實。因此，我會連絡腸胃科醫師執行穿刺。

醫生思路: 病人右上腹疼痛，可能是血管瘤造成的，雖然大部分血管瘤沒有症狀，但是少部分可能因局部出血、栓塞而造成疼痛。目前還無法解釋其腹瀉原因。

結論

        急診醫師判斷肝臟病變的方向是正確的，依照薩頓定律，大部分醫師會把檢驗資源投注在相關檢查，因為「錢」就在那裡。但是，要考慮檢驗的偽陽性及介入治療的風險。以此案例為例，血管瘤雖然在超音波的呈現大部分是hyperechoic lesion，但是少部分會呈現hypoechoic，而與肝膿瘍、肝癌混淆。如果要執行穿刺這種高風險的介入措施，就必須有相當證據支持肝膿瘍、肝癌診斷，並排除其他會引發出血的鑑別診斷，如血管瘤。Sutton’s law 可以讓思路明確減少冤枉路，但是「快思慢想」各有優劣。醫師仍要保持彈性，隨時調整自己的想法，尤其執行高價位、高風險的介入檢查時，應該「停」下來，想想萬一錯誤所需付出之代價。