林朝順、李明穎     

新竹國泰急診科、順順長照A單位

前言

行政院於2016年12月核定「長期照顧十年計畫2.0」，並於2017年1月起實施，至2021年止，長照資源布建如下表一。另外失智社區據點也達533家，失智中心有115家。

 表一 長照2.0服務單位數目成長變化

   由上表可知，這5年來，針對失能或失智者的長期照顧資源，成長迅速且佈建極為豐沛，但是急診部門的醫護人員對於這些資源的內容與使用，卻非常陌生。尹銘芳等人於2022年發表之文章中指出，病人出院後轉銜至長照2.0之比率偏低，其首要原因是醫療人員對於長照2.0認知不足。¹ 因此，我將以下面的案例，為大家介紹長照資源如何運用。

案例：

        75歲獨居老翁在家浴室滑倒，額頭撕裂傷及右手腕骨折，由急診醫師打上石膏及傷口縫合後，安排骨科門診追蹤。過去病史有小中風併左側肢體輕微無力。長照需求失能等級(CMS)第四級，由長照A單位之個管師安排交通車至醫院復健科門診治療。病人平常靠右側肢體拿助行器行走，但是這次意外事件發生後，右手暫時無法使力，回家後生活不能自理，要求安排住院療養。請問您如何解決後續照顧問題，降低再返率?

問題討論與分析：

1. 長照資源轉銜的對口單位如何連絡?

長照2.0將長照服務單位分成三級，如表二。

 表二  長照2.0 ABC單位工作內容及名稱  

     A單位中有個管師為失能個案安排B單位至家中服務。此75歲老翁有在使用交通車，已是衛生局長照服務登錄的個案，所以一定會有其專屬的A個管。急診醫護人員可以完成病歷摘要或診斷書，註明其傷病況及照顧要點(用中文)，交給病人轉給A個管，後續的工作就會有人接手。

              2. 長照居家照顧可以做到什麼程度?

        居家照顧是長照資源中，使用最多的服務。內容包含：協助如廁、沐浴、穿換衣服、口腔清潔、進食、服藥、翻身、拍背、簡單被動式肢體關節活動、上下床、陪同運動、協助使用日常生活輔助器具及其他服務。每一個服務項目都有不同費用，無法在此一一列舉。可參考最新版本 (2022年) 長期照顧服務申請及給付辦法 (請按此處下載文件)。

        這位病人是CMS第四級，其居家照顧每月使用上限額度18,580元，用於協助沐浴、用餐、陪伴及購物等，應該夠用，而病人只需負擔總費用之16%，相較於入住機構或請外勞，居家照顧非常經濟划算，也符合在地老化之精神。這些金額預算，會由A個管跟B單位討論完成，我們醫護人員不用費心。如果失能病人尚未申請長照服務，可以打1966專線就會有人至家中為其評估。

      3為避免肌力流失，失能程度變嚴重，有無可能在家復健?

此個案在浴室跌倒，可能在骨折復原中，肌力流失或生活功能下降，所以可以安排專業復能的職能治療師或物理治療師，至家中評估跌倒風險因素、改善居家環境、引進輔具、或肌力訓練等。

        急診醫師的角色不是只在治療此次的急症，也要考慮如何延緩其功    能退化而避免再度跌倒至急診就醫。新竹國泰急診在這方面的服務模式，獲得SNQ國家品質標章。我們結合EMTs的現場觀察及醫院的長照A個管，引入長照資源改善高齡者之跌倒意外，詳情可點此處連結。²

4.後續門診傷口及骨折照顧，如何安排至醫院門診?

        長照2.0有四包錢。依病人CMS失能等級使用四類服務的補助上限額度。以此病人為例，其四類服務額度之上限如下表三。

表三 長照四包錢額度(CMS四級為例)

    這病人原來就使用交通接送，其已剩餘額度是否足夠加排此次門診追蹤之需求，可由A個管去調整，若是需要居服員陪伴就醫，也可用一併考量使用「照顧及專業服務」那一包錢的額度，如果經過職能治療師評估環境風險後，可以用「輔具服務及居家無障礙環境改善服務」那一包錢的額度去減少外在環境之障礙。

參考文獻

1. 尹銘芳、丁施丹、謝佳穎、詹惠雅、潘信良、林瑛釗、 林綉珠、劉秀雲:提升病人轉銜長照2.0成效之計畫。台灣醫學 2022； 26: 210 - 219

2 Chiang TL, Hsu CP, Yuan YJ, Lin CS. Can EMS providers and emergency department nurses work together to identify home risk factors for falls in older people? Medicine 2022 ; 101(38): e30752 doi: 10.1097/MD.0000000000030752