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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第三期
刊登日期:2018/06/15
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(3) : e2018010313回上頁

鏡中幽靈:急性後壁心肌梗塞

王宗倫  
彰濱秀傳紀念醫院院長室暨急診醫學部 
輔仁大學醫學系暨法學系教授

關鍵詞 : 心電圖(Electrocardiography)、ST 段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial infarction)、倒影變化(Reciprocal changes)

一位48 歲女性,每日抽煙一包二十餘年,突感胸前嚴重壓迫感並冒冷汗約半小時,向119 求救,被送至急診。救護車上12 導程心電圖如圖一,如何判讀?
圖一 中年女性急性胸痛心電圖


先前我們對於ST 段上升心肌梗塞(ST elevation myocardial Infarction ;STEMI)的心電圖變化,主要是依據超急性T 波升高或急性ST 段上升為診斷依據,已有詳細討論1,2,3。然而, 12 導程心電圖畢竟無法涵蓋心臟的每個部位,例如左心室後壁即為一例。對於成人而言,針對後壁的V7-V9 導程,並非例行性心電圖檢查,而且執行上較為困難。因此,後壁的ST 段上升心肌梗塞,通常需要依靠倒影(reciprocal change)的概念,來加以診斷1,2,3

不過,在討論急性後壁ST 段上升心肌梗塞的倒影變化之前,我們必須先強調,倒影變化在心電圖上的應用,不宜浮濫;急性下壁心肌梗塞,是少數可以藉由倒影診斷的情形之一。或許有人以為,當心電圖某些導程,出現ST 段上升時,其他導程,只要有ST 段下降,就解為倒影;其實這並不正確。心電圖在各導程的表現,的確是心臟的電氣活動主向量,在各導程上分向量的表現。但如果倒影單純是以上物理現象的結果,理論上只要心電圖的某些導程出現ST 段上升,就應該在其他某些或固定導程,出現ST 段下降。但至少有以下兩種理由,足以反駁這樣的觀點。

首先,同樣是某部位的ST 段上升心肌梗塞(如:圖二中的左心室前壁ST段上升心肌梗塞),有的人在其他導程出現了ST 段下降(圖二A),有的人則不會(圖二B)。因此無法以純粹物理現象,來解釋倒影的產生。比較可靠的解讀,應該是把ST 段下降的導程,解為該部位有心肌缺血的問題。也就是說,同樣是某部位出現ST 段上升心肌梗塞,在其他導程出現ST 段下降的表現者,同時有其他部位心肌缺血現象,所以比較可能是多重血管的冠心症。比起在其他導程沒有ST 段下降者,風險更高。

圖二 急性左心室前臂ST 段心肌梗塞合併下壁導程ST 段下降以及未合併下壁導程ST 段下降
(A)
(B)

其次,有一種心電圖的診斷,叫做早期再極化(early repolarization)。這種正常變異的心電圖變化的診斷依據,除了出現J 波丶ST 段上升幅度通常小於T 波高度的25%等外,還有個「不會出現ST 段下降」的診斷標準(圖三)4。倘若倒影只是純粹的物理現象,理論上在心電圖上,不應該病因的不同或缺血的有無,在同樣會出現ST 段上升的情形下,有的疾病出現ST 段下降,有的則不會。因此,所謂的倒影,一般應先解為心肌缺血,而不是一味先認為是物理現象。

圖三  早期再極化心電圖


由於大部分病人發生急性左心室下壁心肌梗塞,是因為右側冠狀動脈堵塞所致。當病人的右側冠狀動脈比較發達,從主動脈發出後,經過支配竇房結、右心房丶房室結丶右心室,乃至於左心室下壁後,可能再支配左心室後壁血流。因此,臨床上多以已證實為左心室下壁ST 段上升心肌梗塞後,再檢視心電圖有無左心室後壁心肌梗塞的證據。由於左心室後壁發生ST 段上升心肌梗塞,原則上應以V7-V9 導程始能發現超急性T 波升高或急性ST 段上升的變化。但如前述,V7-V9 導程心電圖,並非成人心電圖的例行性檢查,而且執行不義。所以,急性左心室下壁ST 段上升心肌梗塞,多是以V7-V9 的ST 段上升,在前側V1-V4 導程其中二至四個導程有倒影變化來診斷。也就是說,原本在V7-V9 導程可能有q 波及ST 段上升,到了V1-V4 導程,可以觀察到其中二至四個導程,有r 波及ST 段下降的倒影。藉由這倒影,間接揣測病人V7-V9導程有ST 段上升,因此診斷病人有左下室後壁ST 段上升心肌梗塞。本案例病人心電圖,在II 丶III 丶aVF 導程都有典型ST 段上升,可診斷為左心室下壁ST 段上升心肌梗塞;同時其V1-V4 又有r 波及ST 段下降,因此可合理診斷左心室下壁併後壁心肌梗塞。

臨床上,有部分病人,左迴旋枝冠狀動脈比較發達,所以左心室後壁是由左迴旋枝支配;因此其心室後壁心肌梗塞,是合併於心室側壁心肌梗塞。另外,單獨左心室後壁心肌梗塞比例很低,可能小於3.3%5。診斷上最好配合後側V7-V9 及前右側V4R-V6R 導程心電圖檢查,合併敘明。

參考文獻
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