陳椿宜¹  、楊志偉²

¹彰化基督教醫院急診醫學部、台灣大學醫學院醫學教育暨生醫倫理學科(所)

²台灣大學醫學院醫學教育暨生醫倫理學科(所)、台灣大學醫學院附設醫院教學部、急診醫學部

引言

    醫學教育與訓練有多元的場域及模式，從學校教室到病房床邊；由講台上的老師到病房裡的病人都是學員學習的對象，學習可以發生在任何地方。醫學課程(curriculum)的種類可分為正式(formal)課程、非正式(informal)課程與潛在(hidden)課程。Hafferty教授在1996年定義潛在課程是組織及文化對學習者造成的影響(1)，認為應加深對其存在及影響的了解，並提出需要注意的四個面向，包括政策制定、評核制度、資源分配及組織內的行話或用語。學生的價值、習慣、態度可能在沉浸群體的行為、互動、儀式和結構後改變(2)，潛在課程存在的範疇與力量都值得探討，以下將回顧一些討論潛在課程的文獻及關於辨識及改變的研究，針對其特色、影響方式、困境及建議的實行方式分別介紹。

潛在課程的特色

正式及非正式課程有預定要傳達的知識、技能或態度，如一堂準備好的組織學演講，參與晨會去了解報告的格式及方法，或是在病房內觀察到合適的穿著打扮。潛在的學習是透過個體的遭遇與體驗產生，而由於成長背景、過去經驗與個性的差異，獲得的感受多寡和樣貌具有多樣性，學生可能自同樣的環境下有不同的所得。有學者描述潛在課程的特性為「概念分歧、動態靈活、無所不在、影響深遠、來源多樣、形式多樣、概念相對且因人而異」(3)，其來源又可分為社會、文化、結構與教育四個元素(4)：

1.社會—學生藉由與他人互動產生的影響，如師生關係、學生間關係、師長與同事楷模

2.文化—如在組織內及學生間的文化與習慣

3.結構—如學校或機構的規定、教育的結構、臨床的照護組織階級等

4.教育—如教學的設計與評估的方法

研究顯示還在學校就學的學生不見得能感受到潛在課程，但進入臨床的學生能夠理解並認可潛在課程對其執業的影響，並認為從社會化的過程中獲得的資訊更加有黏著度。潛在課程對學生的影響可能比正式及非正式課程還要深遠。

潛在課程的影響

非正式課程儘管不是明定計畫後按表操課的教學，其傳達的內容仍為希望學生所學習方向，但非以教學為目的的職場行為依然會被學生學習，包括某些不見得符合專業素養的舉動，已有許多文獻探討潛在課程對學生的負面作用(5,6)。潛在課程會對專業素養、人格與價值觀產生影響，學生可能從臨床互動中習得對性別、種族甚至專科的歧視及分化；在觀察與融入環境文化的過程中認為奉獻身心及時間給學習及工作直至耗盡才是成功的表現；從政策的改變得到以利益為中心的結論；或僅完成評量要求的內容而喪失對專業價值的感知；更可能從真實環境和正式課程中學習體驗的落差感受到偽善。潛在課程也可以帶來好的效果，除了傳達正向信息的事件外，學生也能經由不良示範或環境的適當詮釋獲得正面回饋(6)，如從一次慘烈的溝通經驗中反思學習、或是經由他人的錯誤砥礪自己勿重蹈覆轍等。

除了經由不同詮釋而有體會的差異，某些特質也會讓學生不容易受到環境的影響。過去研究發現年齡較大、曾經執業其他工作、具備病人為中心之照護信念的學生比較不容易受到環境的影響(7)。

探索潛在課程的困難

學生在從和正式課程不一致的真實世界中學到的信息是多數文獻提到的主要潛在課程，對潛在課程的分析可能會牽扯到道德、專業素養等容易起紛爭或本身具有爭議的問題，提出討論若與群體的既有信念、習慣、趨向相反容易令眾人感到奇怪、震驚或難以接受，倡導改變也可能與既得利益衝突而被拒絕。舉例而言，指出職場習以為常的言論隱含對性別的歧視可能會被認為是大驚小怪或矯枉過正，提醒某些為了增加效率或簡化作業流程的常規作業本質上降低醫療品質也有被責怪自命清高的可能。

對專業素養提出建言有更複雜的顧慮。這些議題可能具有主觀立場、可能是對普遍價值觀或個人道德的不同看法，文獻曾指出因為這些考量，許多人會避免對專業素養的評價甚至批評(7)。除此之外，正因潛在課程潛藏在環境的規範、文化、結構中，多數老師及學生認為因其不容易被呈現及標準化，無法發展成正式課程(6)。即便了解潛在課程的影響與重要性，辨識及改變潛在課程都是困難的，畢竟調整必須要從整個組織與教育的結構去改變(4)。

文獻對於潛在課程的建議及經驗

美國醫師協會在2018年提出對於潛在課程的立場文件，提倡建立一個與正式課程相容的環境，使潛在課程能夠傳達正面的訊息，讓臨床環境能鼓勵成員反思與主動提出關於道德、專業素養與照護問題(8)。而Mulder等人認為以正面而非指責或嚇阻的方式去加速對環境、文化的反思及討論是較好的策略。他們用這樣的方式重新思考潛在課程，設計了五十個關於價值的文句讓學生及職員排序在職場的優先順序，依此結果促成對某些有爭議應謹慎處理的事務進行中立、有建設性的討論(2)。

潛在課程也和教學計畫相關。一個課程的效果可能受到潛在課程的影響，也可能會透過潛在課程去產生計畫外的結果。舉例而言，對低年級學生來說，道德與專業素養的課程相比於知識課程顯得較不被看重(6)，某個教學活動所安排的時間可能傳達了此學科的地位，採納的授課或評量方法也可能在無意間影響到希望的學習成果。因此設計一個課程的時候，除了注意與其他課程的關係，也要思考潛在課程的力量(9)。

結語

    文化、環境、人際互動是無所不在的，在學校與醫療工作場域內無可避免的會影響到每一個人，不僅僅是學生和住院醫師，從繼續教育的角度來看人人都是潛在課程的學習者，儘管潛在課程正因其定義中的「潛在」而難以確定其存在與否及評估其影響程度(6)。疫情間國家與各機構的政策是否讓醫學生、不分科住院醫師及醫院各科各職類人員對急診的看法改變？核刪及申覆的機制如何暗中影響檢驗檢查及治療的開立？必修課程、學分要求、測驗、考試及評核又是怎麼塑造繼續教育的環境？筆者認為這些都是值得思考的潛在課程。誠然，期待改變周遭成為總是能夠提供正面強化力量的烏托邦的確不切實際，但也許我們可以跟隨亞里斯多德學派的想法，持續不斷的往更好的方向走去，成位一個更好的人，成全一個更好的文化和環境。

引用文獻

1.Hafferty FW. Beyond curriculumreform: confronting medicine's hidden curriculum. Acad Med. 1998Apr;73(4):403-7.

2.Mulder H, Ter Braak E, Chen HC,Ten Cate O. Addressing the hidden curriculum in the clinical workplace: Apractical tool for trainees and faculty. Med Teach. 2019 Jan;41(1):36-43.

3.伍希文、汪志雄、朱紀洪、張耀文、于大雄、羅慶徽。醫學教育中之潛在課程。醫學教育, 2010, 14(3), 222-228.

4.Sarikhani Y, Shojaei P, RafieeM, Delavari S. Analyzing the interaction of main components of hiddencurriculum in medical education using interpretive structural modeling method.BMC Med Educ. 2020 Jun 1;20(1):176.

5.Parekh R, Jones MM, Singh S,Yuan JSJ, Chan SCC, Mediratta S, Smith R, Gunning E, Gajria C, Kumar S, Park S.Medical students' experience of the hidden curriculum around primary carecareers: a qualitative exploration of reflective diaries. BMJ Open. 2021 Jul29;11(7):e049825.

6.Brown MEL, Coker O, HeybourneA, Finn GM. Exploring the Hidden Curriculum's Impact on Medical Students:Professionalism, Identity Formation and the Need for Transparency. Med SciEduc. 2020 Jul 24;30(3):1107-1121.

7.Mahood SC. Medical education:Beware the hidden curriculum. Can Fam Physician. 2011 Sep;57(9):983-5.

8.Lehmann LS, Sulmasy LS, DesaiS; ACP Ethics, Professionalism and Human Rights Committee. Hidden Curricula,Ethics, and Professionalism: Optimizing Clinical Learning Environments inBecoming and Being a Physician: A Position Paper of the American College ofPhysicians. Ann Intern Med. 2018 Apr 3;168(7):506-508.

9.劉克明。隱藏課程在成醫之道學程的角色 –Part 1-3。高雄醫學大學e快報 第262-264期