游臻、廖婉如

臺北榮民總醫院急診醫學部

前言

  COVID-19的臨床病徵主要為呼吸道症狀，也可能出現其他器官系統的併發症，包含次發性感染、高凝血狀態（hypercoagulability)而導致心血管或腦血管疾病、急性腎衰竭等；除此之外消化道亦不能倖免。本文討論一位COVID-19確診病人合併自發性食道破裂等併發症。

病例

  30多歲男性，過往病史包括曾接受盲腸炎手術、過敏性鼻炎及胃食道逆流症。此次就醫，8日前確診新冠肺炎，但2日前咳嗽變嚴重及開始出現喘與陣發性胸悶胸痛，肺部Ｘ光出現左下肺浸潤合併肋膜積液，1日前曾接受左側肋膜積液抽吸微紅色胸水370毫升。轉院於急診時，病人意識清楚，生命徵象:血壓 118/71 mmHg、脈搏 111次/分、呼吸 22次/分、體溫 36.5°C，血氧略低。重點身體診察，左胸聽診呈現濕囉音(rales)、上腹輕微壓痛但無明顯肌肉僵硬(muscle guarding)或反彈痛。12導程心電圖（ 圖一、下圖 )為竇性心搏過速、廣泛ST波段上升，異常心肌酵素CK 144 U/L、Troponin-I1.80 ng/mL。COVID-19的核酸檢測(PCR)顯示Ct值21.31（Day 8）。胸部Ｘ光如下圖（圖二）。

    床邊心臟超音波顯示左心室射出分率（LVEF)正常，無局部心肌收縮障礙，但主動脈旁有疑似皮瓣(flap)病灶懷疑主動脈剝離，因此安排胸部電腦斷層（CT)(圖三~圖六)。 

    臨床病程：住院後，病人持續發燒及休克，經廣效性抗生藥物素治療仍效果不彰，雖引流肋膜積液量減少，但觀察到泡泡(bubbles)產生，胸部Ｘ光顯示左肺狀況惡化。重複胸部CT檢查，顯示食道破裂穿孔合併食道壁及胃壁水腫(edematouschange)，合併左下肺實質化、部分塌陷，疑左下細支氣管與食道間有有廔管形成；左肺膿胸，肋膜增厚(pleural thickening)及腔室化肋膜積液 (loculatedpleural effusion)情形。因此，安排緊急胸腔內視鏡輔助(VATS)剝皮術(decortication)合併術中上消化道內視鏡檢查。手術中發現左上肺及左下肺皆有病灶，因此執行左上及左下肺的楔狀切除術(wedgeresection)。另外，上消化道內視鏡發現，食道於門齒 (incisor)下35公分處、有一個穿孔，因此亦執行了食道修補手術。後續病人狀況逐漸穩定，於住院後第36天出院。

臨床和影像判讀思辨

  自發性食道破裂穿孔是個不常見的疾病，臨床上與馬洛利魏斯症候群(MalloryWeiss syndrome)和布爾哈夫症候群(Boerhaave syndrome)有關。馬洛利魏斯症候群主要是食道和胃交界處的非透壁性(nontransmural)裂傷(tear)，多與劇烈嘔吐突然上升的壓力有關。而布爾哈夫症候群則是透壁性(transmural)穿孔(perforation)，最常發生於食道最弱的左下側，若有經典的Mackler‘striad包含嘔吐後劇烈下胸痛、理學檢查發現自發性皮下氣腫情形則更要懷疑。食道破裂的致死性極高，大於20%。因此需要及早診斷，主要需仰賴影像學檢查[1]。

  胸部X光可於PA-Lateral view看到些間接性證據，包含肋膜積液、縱隔腔氣腫、皮下氣腫、水胸(hydrothorax)、氣胸、肺塌陷等。但若確認病人可正常吞嚥下，在胸部X光使用輔助的水溶性顯影劑，多數病人有機會可從胸部X光看到顯影劑從食道滲漏。(圖七／非本病人影像) [1]。若結果為陰性，可於4至6小時候再嘗試施作一次。另外，應避免使用鋇劑作為顯影劑，因為鋇劑若外漏到縱隔腔可能會造成縱隔腔發炎。最常發生穿孔的地方在左下側食道，典型表現最常為縱隔腔氣腫及左側肋膜積液。(圖八～九)[2]。

  軟式上消化道內視鏡(flexibleupper endoscopy)之於食道破裂佔一定的角色，主要在口服顯影劑沒有看到滲漏，或無法口服顯影劑的病人身上使用，或可幫助找到食道穿孔的病灶。當診斷食道穿孔後應謹慎監測病人生命徵象、氧氣濃度，緊急開始給予點滴、廣效抗生素及疼痛控制，並且儘速接受上消化道內視鏡修補術或手術治療。保守的非侵入性療法，包含禁食並給予適當的營養補充、靜脈注射廣效性抗生素、氫離子幫浦抑制劑(PPIs)、適當的引流等，僅可在病人只有食道壁侷限性病灶(limitedinjury)、少量滲漏且沒有系統性感染症狀、血液動力學穩定時考慮。[3]

    另外，此病人在食道破裂前先確診了COVID-19。雖COVID-19主要為呼吸道症狀，但此新興疾病在盛行後，曾陸續有些病例報告描述確診COVID-19的病人同時併發自發性食道破裂穿孔[4-6]。推斷可能機轉與劇烈咳嗽及嘔吐導致食道內壓力上升有關[4]。此病人雖無嘔吐情形，但在胸痛開始前幾天已出現呼吸道症狀，且病人原本慢性患有胃食道逆流，因此推斷與確診COVID-19後食道破裂有關。

影像診斷與陷阱

  此病人於疾病開始主訴胸痛，心電圖呈現廣泛ST波段上升，懷疑心血管問題，然而廣泛ST波段上升除了心血管疾病外，應考慮顱內壓上升(如顱內出血)、心臟電氣傳導異常(如LBBB)、發炎(如心包膜炎、縱隔腔炎，此病人心電圖變化原因推測應屬此類)、電解質異常(如高血鉀)、主動脈剝離、肺動脈栓塞、低體溫等。

  另外，由於確診COVID-19，臨床照護考量感控原則，影像檢查的重複操作或有延遲現象（如感控動線淨空等）、侵入性手術相對延遲等，可能使病人預後相對較差。

結論

COVID-19被許多人稱為偉大的模仿者(The great imitator)，意謂任何臨床表現都可能出現，因此在確診COVID-19的病人，雖然感染症為主，但任何其他的臨床表現都應列為合併症診斷的一環。

參考資料:

[1] Jon Arne Søreide, Asgaut Viste: Esophagealperforation: diagnostic work-up and clinical decision-making in the first 24hours. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011; 19: 66.

[2]Young, C. A., Menias, C. O., Bhalla, S., & Prasad, S. R. (2008). CT Featuresof Esophageal Emergencies. RadioGraphics,28(6), 1541-1553.

[3] Karen Joanna Dickinson, ShandaH. Blackmon. Endoscopic Techniques for the Management of EsophagealPerforation. Operative Techniques inThoracic and Cardiovascular Surgery. Volume 20, Issue 3, Autumn 2015, Pages251-278.

[4] Rahman A, Alqaisi S, Downing C(August 21, 2021) Unusual Presentation of COVID Pneumonia as Esophageal RuptureEnded With Successful Management. Cureus.13(8): e17348. doi:10.7759/cureus.17348

[5] Meloy P, Bhambri A (December24, 2020) Esophageal Rupture Associated With COVID-19: A Novel Case Report. Cureus. 12(12): e12256.

[6] Seema S. Rao, Katy Marino,Matthew A. Steliga, Jason L. Muesse. COVID-19 and spontaneous esophagealperforation: a case report. Annals ofEsophagus. Vol 5 (March 25, 2022)