陳思涵¹、陳青郁²、石祐林²、林鍵皓²、³、鄭銘泰⁴    

¹國立臺灣大學醫學院附設醫院兒童醫院、²國立臺灣大學醫學院附設醫院急診醫學部、³災難醫療救護訓練中心、⁴國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院急診醫學部

前言

    戰爭對於人類的傷害不分男女老少，然而除了直接的武力傷害外，戰爭導致社會運作的基本機能，生活物資與環境的破壞，醫療系統的中斷等，更進一步使原來社會上的不平等越加顯著，尤其是那些社會上的脆弱族群，更可能因此受到間接的傷害，其嚴重性不亞於戰爭引發的創傷，因此這些脆弱族群在健康上的需求，包含身體、心理與社會等層面，都應該要仔細評估與介入。

老年人

    烏克蘭約有1050萬人超過六十歲，佔總人數約20%。年老的民眾在戰爭中有可能面臨更高的失能率，並且有更高的機會在戰亂中與家人分離，對於經濟的不穩定也更加脆弱、敏感。這些都會影響老年人醫療的可近性，因為生活水準的降低，藥物取得困難，就醫不易，進而導致慢性疾病惡化，產生許多併發症。

身心障礙族群

    此外，烏克蘭民眾約有270萬人有身心障礙。身心障礙的民眾有可能面臨在撤退時有更高的安全疑慮，後續收容環境也普遍缺乏足夠對於身心障礙人士友善的施，也沒有足夠且適當的醫療照護，當然也會導致更高的心理壓力。

女性

    烏克蘭女性在戰爭前就有三分之二曾經受到性騷擾、性侵害或是性剝削(Gender-based violence)。女性在撤離烏克蘭的族群中佔大多數，因此，戰爭後，聯合國針對烏克蘭的鄰近國家，進行女性與性別保護的宣導，並提供技術援助以減少類似事件發生，確保鄰近國家提供女性足夠的安全空間以收容難民。

兒童

    本來就屬於弱勢的兒童，在戰爭時更迫切地需要國際醫療資源的介入。以下透過四個面向來分析兒童在衛生醫療上的困境與需求。

1.緊急醫療體系與外傷急重症照護

    根據世界衛生組織的統計，開戰至6月28日，至少有323個醫療機構遭受到戰火攻擊或波及；根據聯合國人權理事會的統計，目前至少超過400位兒童因戰爭死亡。在前線的醫療團隊，除了隨時會受到安全威脅，也要同時應對因戰爭而大量增加的外傷傷患，其壓力與負荷可想而知。根據系統性文獻回顧，兒童在武裝衝突受到爆炸傷後相較大人有較高的死亡率。在緊迫的醫療資源下，很難有兒童神經外科、兒童整外、兒童重症等次專科資源能精細處理相關的頭部外傷、燒傷，與術後兒童的重症加護照顧。如何能讓醫療量能與前線需求能有更高效率的資訊交換與轉診分流，極需資源挹注。

2.感染症的預防與監控

    根據統計，烏克蘭民眾約有800萬的兒童及青少年，在普遍疫苗覆蓋率不高的區域，對於可由疫苗預防的疾病，例如麻疹、小兒麻痺症等等，兒童和青少年面臨著更高的感染風險。除了COVID-19新冠肺炎外，傳染疾病如小兒麻痺、麻疹等兒童常規疫苗施打因為戰爭被迫中斷，再加上收容所內人群密集，更容易使這些疾病流行，尤其circulating vaccine derived poliovirus type 2 (cVDPV2)曾經在2021年九月在烏克蘭爆發流行，世界衛生組織原本預計進行的大規模接種計畫因為戰爭而中斷，這可能惡化這項疾病的流行，因此疫苗接種計畫應該要儘快恢復。歐洲兒科醫學會也建議，照顧兒童難民的醫師皆需評估其疫苗接種史，盡快安排必要的追打。 

3.醫療照護的維持

    從戰爭的第一刻起，所有“不緊急“的醫療行為都被無限延期。然而有許多無法”調整時間“的醫療需求（如已有產兆的孕婦的周產期照顧）仍需要維持基本的量能。例如兒童糖尿病病患，如何能夠持續拿到胰島素與血糖監測設備，以及在逃難過程中如何做到飲食控制，這點相當困難且關鍵；而那些本來就有特殊健康照護需求之兒童，在戰爭中如何維繫照顧，或甚至轉送到國外安全的其他機構? 這些都需要非常多國際連接與轉診轉送專業資源。世界頂尖的兒童癌症治療中心St.Jude Children's Research Hospital在這段期間即發起一個與多個歐洲兒童醫院的合作計畫，透過許多兒癌醫師之間的網絡與國家的力量，讓有需要的癌症病童接續治療，但相對多數需要持續照護的兒童來說，仍是杯水車薪。

4.心理與社會的全人照顧

    戰爭期間，烏克蘭男性因為戰爭被限制出境，導致許多難民兒童只能跟著媽媽，甚至是自己離開家園。世界衛生組織即呼籲注意這些兒童遭受性別暴力(gender-based violence, GBV)，甚至人口販賣的危險。此外心理衛生層面的評估與協助，如何評估與介入治療心理的傷害、銜接學齡兒童的基礎義務教育、輔導融入社區生活等等，皆是除了身體健康外，需要關心的議題。

結語

    衛生醫療的平等與可近性，是我們對於人權的基本要求，尤其是那些本來就處於生活水平邊緣的族群，或是易受害族群，在戰爭中往往是最容易受害，影響也最深的，因此在發展醫療及公共衛生計畫時，我們不僅要注重緊急醫療的運作，更重要的是必須注意每個計劃規劃的過程中，這些脆弱族群的需求是否被滿足，否則即使投入再多的資源，整體的健康與預後仍會大幅降低，。

參考資料：

1.Wild H et al. Pediatriccasualties in contemporary armed conflict: A systematic review to informstandardized reporting. Injury. 2021 Jul;52(7):1748-1756.

2.Schrier L et al. Medical carefor migrant children in Europe: a practical recommendation for first andfollow-up appointments. Eur J Pediatr. 2019 Sep;178(9):1449-1467.

3.The Lancet DiabetesEndocrinology. Ukraine: diabetes on the front line. Lancet Diabetes Endocrinol.2022 Apr;10(4):231.

4.Horlings A, Hein I.Psychiatric screening and interventions for minor refugees in Europe: anoverview of approaches and tools. Eur J Pediatr. 2018 Feb;177(2):163-169.

5.Santa Barbara J. Impact of war on children and imperative to endwar. Croat Med J. 2006 Dec;47(6):891-4.