賴昭智    

臺北市立聯合醫院仁愛院區

新興傳染性疾病 (emerging infectious diseases)

幾個世紀以來，傳染病一直與戰爭和飢荒一起被列為人類進步和生存的主要挑戰。傳染病仍然是全球死亡和殘疾的主要原因之一。全世界每年 5700 萬死亡案例中，直接是傳染病造成死亡原因者，大於 25% (約有 1500 萬例)；這些不包括有數百萬名，因過去的感染而發生的死亡人數，如鏈球菌引起的風濕性心臟病、或者是因為與慢性感染相關的併發症，如慢性B型或C型肝炎病毒引起肝功能衰竭和肝細胞癌。在發展中國家，與傳染病相關的罹病率與死亡率其負擔是最重的。特別是對嬰兒和兒童（每年約有 300 萬名兒童死於瘧疾和腹瀉）。已開發國家中，傳染病的死亡率不成比例地影響原住民和弱勢少數群體。

新興傳染性疾病的定義是在人群中傳播的一種新傳染病，或是發生率或發生的地理範圍迅速增加的已經存在的傳染病。以前曾發生過，但在偏遠地區僅影響少數人，例如愛滋病(AIDS)和伊波拉出血熱(Ebola hemorrhagic fever)。或是曾經在整個人類歷史中發生過，但後來才被認為是由傳染性病原引起的疾病，如萊姆病((Lyme disease)。再現新興傳染病 (Re-emerging infectious diseases)是一種傳染病，曾經為全球或特定國家的主要問題，然後急劇下降，但又再次成為主要的健康問題，如瘧疾(malaria)和肺結核(tuberculosis)。許多傳染病專家將再現新興傳染病列為新興傳染性疾病的一個子類別。估計新興傳染性疾病至少約佔所有人類感染病原體的15% 。許多新興傳染性疾病是人畜共通疾病(zoonotic)，病原體於動物體內孕育，然後隨機傳播到人群中。

隨著世界各地人們因為旅行與貿易等活動的增加，造成新興傳染性疾病，可以輕易跨越國際邊界，在全世界人群中傳播，如SARS（嚴重急性呼吸道感染）、禽流感(Avian influenza)、 2009 年大流行新型流感(H1N1)、嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19)與猴痘(monkeypox)等。還有一些傳染病，發生在局部地區例如，中東呼吸道症候群(MERS)、茲卡病毒(Zika virus)和伊波拉病毒(Ebola)。

人畜共通疾病(Zoonoticdiseases)是直接接觸動物或通過食物、水或環境傳播給人類的疾病。人畜共通疾病經由它們在人類之間傳播的能力，可分成五個階段從僅能在動物間傳播（第1階段）到成為人類的病原(第5階段)如圖一。

有許多因素促成了新興傳染病的出現，因為這些病原可以接觸和適應新的宿主，同時更容易在新宿主間傳播，因此進入到新的生態鏈。這些因素包括城市化與自然棲息地的破壞，導致人類和野生動物的接觸增加，因氣候變化使得中間宿主的昆蟲生態改變和微生物因突變。因此，新興傳染病的出現很難預測，但其衝擊可能很大，因為人類可能對這種疾病幾乎沒有免疫力。以下介紹幾種新興傳染病，禽流感 (Avian influenza)、嚴重急性呼吸道症候群(SARS)、中東呼吸症候群(MERS)、嚴重特殊傳染性肺炎( COVID-19)、茲卡病毒感染症（Zika virus infection）、與 伊波拉出血熱 (Ebola HemorrhagicFever)。

禽流感

 流感病毒有A、B、C 和 D四種類型。人類流感 A 和 B 型病毒，幾乎每年在冬天都會引起季節性流行（稱為流感季節）。A型流感病毒是唯一已知會引起流感大流行的流感病毒。當一種新的、不同的A型流感病毒出現時，這種病毒既能感染人，且又能在人群中有效傳播時，就會發生大流行(pandemic)。Ｃ型流感病毒感染通常會引起輕微疾病，不被認為會引起人類流行病。 D型流感病毒主要影響牛，目前未發現會感染人或導致人生病。Ａ型流感病毒依據病毒表面的血球凝集素 (hemagglutinin，H 抗原 ) 及神經胺酸酶(neuraminidase，N 抗原 ) 兩種抗原，再細分為不同亞型，總共有 18 種不同的血球凝集素亞型和 11 種不同的神經氨酸酶亞型（分別為 H1 至 H18 和 N1 至 N11）。雖然已在自然界中鑑定出 130 多種Ａ型流感亞型組合，主要來自野生鳥類。因為可以感染動物，如鳥、禽及豬，兩種流感病毒同時感染宿主並交換遺傳信息時，就會發生基因重組，因此動物和人類宿主病毒之間的重組，可能導致大流行毒株的出現。目前在人群中經常傳播的Ａ型流感病毒亞型包括：Ａ型H1N1和H3N2。

 流感是人畜共通傳染疾病，禽鳥類特別是水鳥和水禽是 A 型流感病毒的主要貯藏宿主，這些宿主感染流感病毒後並無症狀，而且僅限於腸胃道和呼吸道的感染。禽流感是指野生動物中常見的某些病毒感染或疾病鳥類、水禽和家禽，但通常不會感染人類。然而，某些病毒株功跨越該物種間屏障並傳染人類時，因人類乎沒有免疫力，所以可能會導致嚴重的呼吸道疾病（例如肺炎）或死亡。以前世界上的三場流感大流行，都是由禽流感引起的。香港於 1997 年，在中國禽類爆發期間，觀察到直接由受感染的家禽，傳染給人類的禽流感病毒亞型H5N1。後來於 2003重新出現，並且在2004年從亞洲傳播到歐洲和非洲。
以前僅在鳥類中分離出來。然而，2013 年中國首次報告有人類感染了禽流感A型H7N9。禽流感H7N7、H9N2都曾經發生散發性人類感染，一些國家還曾報告了豬流感  病毒(swine influenzaviruses)的散發性人類感染。

 傳播模式: 禽流感H5N1感染人類的情況很少見，但很可能經由直接或間接接觸病鳥、死鳥或糞便等污染物而傳播。人與人之間的感染更為罕見，但很可能是經由空氣傳播(airborne)。活禽市場已被證明是禽流感H7N9的感染場所，人類的主要暴露和傳播途徑仍然未知。迄今H7N9病毒不易人傳人，也無證據顯示可以持續人傳人。

 潛伏期(incubationperiod): 禽流感H5N1從被病毒感染至發生症狀間的潛伏期，通常為2-5天，有報告估計可達17天。而禽流感H7N9為1-10天，平均為5天。這兩種病毒的平均潛伏期都長於季節性流感2天，因為季節性流感潛伏期很短，通常為1-3天。豬流感病毒的潛伏期為2-7天。

 可傳染期(periodof communicability): 禽流感在症狀開始前 1 天，至發生症狀後 5 至 7 天都具傳染性。人類流感在症狀開始前 1 天，至成人發生症狀後-5天；而小孩(youngchildren) 發生症狀後7天都具傳染性。

 臨床症狀: 禽流感H5N1，主要症狀為發燒、寒顫、身體疼痛、頭痛、喉嚨痛、乾咳）、水樣腹瀉、肺炎和多重器官衰竭等。在醫院確診之禽流感H7N9患者，要症狀為高燒、咳嗽、呼吸急促和呼吸困難；也可導致呼吸衰竭、腎臟衰竭和多重器官衰竭。

 診斷與通報: 疾管署於中華民國103年7月1日將「H5N1流感」及「H7N9流感」等新興A型亞型流感合併為「新型A 型流感」，並將其列為第五類傳染病，應於 24 小時內完成通報並採檢。須將咽喉擦拭液、痰液或下呼吸道抽取物檢體與血清送驗。病患留置於單人病室或獨立空間，隔離治療參照「法定傳染病患隔離治療及重新鑑定治療之作業流程」，照護過程，醫護人員應全程穿戴適當個人防護裝備。

治療: 在感染初期使用抗病毒藥物是有效的。目前是建議使用oseltamivir (Tamiflu) ，若無前述抗病毒藥則建議使用zanamivir(Relenza) ，療程為 5 天。目前證據建議及早給予疑似病患抗病毒藥物治療，不用等待檢驗結果，但應盡量在抗病毒藥物使用前，採取檢體送驗。

嚴重急性呼吸道症候群,中東呼吸症候群, 嚴重特殊傳染性肺炎

SARS, MERS, COVID-19

冠狀病毒(coronavirus)是一種可感染哺乳動物與鳥類的病毒，屬於冠狀病毒科（Coronavirinae），冠狀病毒科有四個屬分別是α、β、gamma 和 delta 冠狀病毒屬。其中兩個屬可以感染人類的冠狀病毒 (HCoV) 是α冠狀病毒和β冠狀病毒屬。感染人類的α冠狀病毒是HCoV-229E和HCoV-NL63，感染人類的β冠狀病毒是HCoV-HKU1、HCoV-OC43、中東呼吸症候群冠狀病毒 (MERS-CoV; Middle East respiratory syndromecoronavirus)，嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒(SARS-CoV; severeacute respiratory syndrome coronavirus) 和引起嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)的2019新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)。而HCoV-229E、 HCoV-NL63、HCoV-OC43和HCoV-HKU1可造成普通感冒，在人群中已廣泛流傳，造成的症狀輕微。

SARS: 2002年11月至2003年2月中，廣東發生非典型肺炎疫情流行，後來證實是 Beta 冠狀病毒屬中，一種新型冠狀病毒SARS-CoV引起的，也就是嚴重急性呼吸道症候群（SARS; Severe AcuteRespiratory Syndrome）。在2003年2月中下旬，某位染病的廣東教授到達香港，住宿九龍某酒店。因此，該病首次爆發於香港，然後由香港傳播至台灣。根據世界衛生組織統計顯示，全球共發現8,096例SARS可能病例，且造成774例死亡。其中為中國5,327例、香港1,755例、臺灣346例、加拿大251例及新加坡238例等傳播至24個國家。因為在中國馬蹄蝙蝠(horseshoe bats)發現有SARS 相關冠狀病毒的序列和片段，所以SARS-CoV起源於這些蝙蝠，而在果子貍(palm civets)中分離出的病毒，與SARS-CoV有99.8%的相似度，可能是此病毒得中間宿主，因此推論可能是藉由野生動物市場，傳播給人類。

MERS: 在2012 年 9 月首次發現一位來自沙烏地阿拉伯王國(Saudi Arabia)的中東呼吸症候群(MERS-CoV) 病例，他是因肺炎和急性腎損傷入院。最初此病毒被命名為人類冠狀病毒-EMC(Erasmus MedicalCenter)。自 2012 年 9 月以來，世界衛生組織 (WHO)至2020年1月31日為止，共有2,519 例MERS-CoV感染病例，分布在中東和北非地區、歐洲、東亞和美國等，共有866 人死亡。最初中東呼吸症候群的死亡率約為 50%。MERS-CoV 發現與以下兩種蝙蝠冠狀病毒，HKU4 和 HKU5高度相關。所以我們相信 MERS-CoV 如SARS-CoV相同起源於蝙蝠。由血清流行病學和病毒學研究報告，發現中東國家單峰駱駝體內存在 MERS-CoV 抗體，而且從單峰駱駝中分離出的病毒，能夠感染人類呼吸道，所以駱駝是MERS-CoV 的中間宿主。

COVID-19: 2019年12月在中國湖北省武漢市鮮批發市場，首次因SARS-CoV-2病毒引起嚴重特殊傳染性肺炎群爆發(outbreak)後，它迅速蔓延，導致整個中國流行，然後造成全球大流行。 於2020 年 2 月，世界衛生組織將疾病命名為 COVID-19 (coronavirusdisease 2019;2019冠狀病毒疾病)。病毒被命名為嚴重急性呼吸道症候群冠狀病毒-2 (SARS-CoV-2)；以前曾經被稱為 2019-nCoV。而SARS-CoV-2 與蝙蝠冠狀病毒RaTG13及穿山甲冠狀病毒(pangolin-CoV)非常相似，何者是其中間宿主，目前學界仍有爭議。

SARS, MERS與COVID-19相關重要臨床特徵之比較如表一。部分COVID-19個案會出現嗅覺或味覺喪失（或異常）等特殊症狀。儘管呼吸道和糞便樣本中的 SARS-CoV-2病毒排出時間很長，但病毒的壽命相對比較短。上呼吸道的SARS-CoV-2 濃度在患病第一周達到高峰。目前沒有研究在患病第 9 天後，檢測到SARS-CoV-2活病毒。SARS個案幾乎都會發燒，而且在有症狀後才具傳染力。MERS與COVID-19都在有症狀前就具有傳染力。

傳播模式: SARS 主要經由飛沫(droplet)及「親密接觸」傳染。接觸到患者的呼吸道分泌物、體液及排泄物的狀況下，都可能遭受感染; 也可以經由傳染媒(formites:沾染到病原而具有傳染力的非生物物體或物品)。MERS主要透過飛沫傳染以及直接或間接接觸到感染者分泌物等方式傳播。也有研究顯示經由喝入受汙染的駱駝乳而感染。COVID-19主要透過飛沫或氣溶膠（aerosol）傳染以及直接或間接接觸到感染者分泌物等方式傳播。

診斷與通報: SARS民國92年8月19日告指定為第一類傳染病。MERS 中華民國 101 年10 月 3 日公告為第五類法定傳染病。COVID-19中華民國 109 年 1 月 15 日公告第五類法定傳染病。病患留置於單人病室或獨立空間，隔離治療參照「法定傳染病患隔離治療及重新鑑定治療之作業流程」，照護過程，醫護人員應全程穿戴適當個人防護裝備。SARS、MERS 與COVID-19應於24小時內完成通報並採檢。須將咽喉擦拭液、痰液或下呼吸道抽取物檢體與血清送驗。病患留置於單人病室或獨立空間，隔離治療參照「法定傳染病患隔離治療及重新鑑定治療之作業流程」，照護過程，醫護人員應全程穿戴適當個人防護裝備。

其放射學上主要發現: 關於 SARS 的放射學特性，大約20-25%患者呈現正常胸部 X 光影像 (CXR)。雖然SARS患者最常見的異常是airspace opacification。X 光影像果通常無法協助分病毒。但是，高解析電腦斷層掃描 (HRCT) 可用於檢測冠狀病毒疾病早期的病兆(opacities)。一個研究顯示: MERS 所有患者胸部 X 光影像結果都異常，胸部 X 光影像發現如下:Increased bronchovascular markings、patchyinfiltrates、 interstitial change、consolidation、 nodular 與reticular opacities、pleural effusions、與airspace opacities。COVID-19 胸部 X 光影像常見的發現如下: nonuniform(patchy) peripheral、subpleural ground‑glass opacity、consolidation、ground‑glass opacity 合併induration。

潛伏期(incubationperiod): 禽流感H5N1從被病毒感染至發生症狀間的潛伏期，通常為2-5天，有報告估計可達17天。而禽流感H7N9為1-10天，平均為5天。這兩種病毒的平均潛伏期都長於季節性流感2天，因為季節性流感潛伏期很短，通常為1-3天。豬流感病毒的潛伏期為2-7天。

可傳染期(periodof communicability): 禽流感在症狀開始前 1 天，至發生症狀後 5 至 7 天都具傳染性。人類流感在症狀開始前 1 天，至成人發生症狀後-5天；而小孩(youngchildren) 發生症狀後7天都具傳染性。

治療: 目前SARS與MERS並無已證實有療效的藥物。

茲卡病毒Zika virus

茲卡病毒於 1947 年在烏干達的一隻恒河猴(rhesus monkey)上首次被發現，。隨後於 1948 年從同一森林的非洲斑蚊(Aedes africanus mosquitoes)中分離出茲卡病毒，而該病毒於1968 年在奈及利亞首次從人類身上分離出來。從 1951 年至 1981 年的後續研究發現，其感染區域涵蓋非洲的烏干達(Uganda)、坦尚尼亞(Tanzania)、埃及(Egypt)、中非共和國(Central African Republic)、獅子山共和國(SierraLeone)和加蓬(Gabon)以及亞洲部分地區(印度([India)、馬來西亞(Malaysia)、菲律賓(Philippines)、泰國(Thailand)、越南(Vietnam)和印尼(Indonesia)。茲卡病毒於 1968-69 年在馬來西亞的埃及斑蚊（Ae. aegypti）中被分離出來，此後被認為是該病毒的主要媒介。自 2015 年至 2016 年初，美洲和加勒比地區爆發了疫情，已有30多個國家受到影響，預計到 2016 年底，將有400萬人受到影響。

由於報導指出巴西感染茲卡病毒的孕婦所生的新生兒出現小頭畸形，2016 年 2 月 1 日，WHO 宣布茲卡病毒為全球突發公共衛生事件。截至2016年8月，佛羅里達州已經有 29 例蚊媒傳播的茲卡病毒感染病例和 2487 例旅行相關病例，在美國境內發生性傳播的 22 例和格林-巴利綜合症(Guillain-Barre syndrome)相關的 7 例病例。當時茲卡病毒在全球的傳播，正傳播回亞洲，新加坡已經爆發超過200例病例，馬來西亞也有少數病例。在 2015 年至 2016 年，波多黎各，曾經發生茲卡病毒的爆發，至少有 28,219 例確診病例。

茲卡病毒是一種與登革熱(dengue fever)、黃熱病(yellow fever)、西尼羅河病毒(West Nile) 和日本腦炎病毒(Japanese encephalitis viruses)相關的黃病毒(flavivirus)，是一種單股RNA病毒。

傳播模式: 茲卡病毒已經從幾種斑蚊和野生猴子中分離出來，被認為是自然宿主。在非洲，茲卡病毒仍然在斑蚊與非人類靈長動物之間維持一個森林傳播週期，但在亞洲尚未被證明，但可能存在。實驗室證明感染的埃及斑蚊可以將茲卡病毒傳播給老鼠和猴子，並且蚊子的外在孵化期約為 10 天。在接種後 9 天，可以從猴子和第一天生病的人體中分離出該病毒，並且可以在發病後11天內檢測到。埃及斑蚊是茲卡病毒的主要傳播媒介，但該病毒也可能通過白線斑蚊(Ae.albopictus)傳播。茲卡病毒的大多數傳播是由人傳播給蚊子，再傳播給人。但也有文獻記錄顯示可以藉由子宮內感染給發育中的胎兒、性傳播、潛在的輸血和實驗室暴露可能導致感染。高病毒RNA或複製病毒顆粒，曾被檢測到在症狀開始後 62 天的精液中。也有證據顯示，當病毒量極高時，茲卡病毒可以通過眼淚或唾液等體液傳播。

潛伏期(incubation period): 如果被帶有茲卡病毒的病媒蚊叮咬，經過約 3 至 14 天的潛伏期後開始發病。

可傳染期(period ofcommunicability): 感染者在發病第1天至發病後 7 天為可傳染期，此時被病媒蚊叮咬，病毒將在病媒蚊體內增殖，經過約 15 天左右，病毒進入蚊子的唾液腺，蚊子就具有傳播病毒的能力。

臨床症狀: 與其他黃熱病毒感染相似，並非每個感染者都會出現明顯症狀，大約有 20% 的感染案例會有臨床症狀。典型症狀包括發燒、關節痛(arthralgia)、關節炎(arthritis)、非化膿性或充血性結膜炎(non-purulent/hyperemic conjunctivitis)等。其他常見症狀包括頭痛、後眼窩痛、肌肉痛、厭食、腹痛和噁心等。茲卡病毒感染的症狀類似於登革熱，但較為輕微。這些症狀通常在潛伏期後 3-14 天開始出現，並持續約 2-7 天。由於症狀輕微，因此很容易被忽視或錯誤診斷為登革熱。過去的報告認為，茲卡病毒感染通常不會導致重症或住院治療，但根據流行地區的監測數據，已知有病例出現神經系統併發症（例如急性多發性神經炎和Guillain-Barré綜合症）或免疫系統併發症（例如特發性血小板減少性紫癜），最近的研究結果顯示這些神經異常可能與茲卡病毒感染有關。目前已知，孕婦感染茲卡病毒可能導致新生兒出現神經異常，如小頭畸形。

診斷與通報: 可以在急性期（發病 7 日內）以分子生物學核酸檢測原體檢測或抗體檢測茲卡病毒特異性 IgM 或 IgG 抗體。茲卡病毒感染症屬於第二類法定傳染病，應於 24 小時內通報當地主管機關。

治療: 依症狀給予支持性治療，，可用乙醯氨基酚 (Acetaminophen) 解熱劑，可使用抗組織胺解除搔癢，並獲得足夠的水分，充足的休息，通常在感染後一週左右就會自行痊癒。在排除登革熱之前，請勿服用阿斯匹林和其他非類固醇抗炎藥（NSAIDS），以減少出血風險。

防疫措施：病患在發病的第一天至至發病後 7 天，或在血液病毒核酸檢驗陰性之前，應該避免被蚊子叮咬。病患應該在蚊帳內睡覺，離開蚊帳時應使用防蚊液。應該至少採取 6 個月的安全性行為。如果男性的性伴侶是孕婦，性行為時應戴上保險套，直到性伴侶分娩。.建議女性至少延後 6 個月再懷孕。當病患康復並且血液病毒核酸檢驗為陰性後，才可以再次捐血。孕婦女應告知醫生他們在流行區域的活動或相關暴露史，每 4 週進行胎兒超音波檢查，以追蹤胎兒的生長情況。

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