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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第三期
刊登日期:2018/06/15
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(3) : e2018010314回上頁

病人沒有說出來的診斷線索-臨床脈絡梳理

彭啟峻  
新竹國泰 急診醫學科

在急診,排除最嚴重診斷(Rule-out worst-case scenario, ROWS),常被當作是一種義務性的策略。依循此一脈絡,使用診斷工具排除嚴重疾病、判讀結果和發現可能存在的陷阱。卻常忽略了疾病的真實發生率(Prevalence)與前測機率(Pretest probability)1。當急診被過度使用時,重大急症(e.g.: Myocardial infarction, Aortic dissection, Subarachnoid hemorrhage) 的病患並不會依比例增加,若一體採用ROWS的流程,除了資源的浪費,排除最嚴重的急症後,仍可能錯失了次要的急症,而構成病人安全問題2。就臨床決策的角度,應能熟悉和選擇其它可用策略,包括了:型態辨識、窮盡、假設推理、捷思(Heuristic)等3。不同策略所消耗的認知和醫療資源相異 (圖一) ,但消耗資源最多的,不必然是達到正確診斷的可行路徑。急診醫師的業務執行,並不止步於在時間壓力下,將眼前病患處置妥當,而是進一步冀求能對不同病患選擇適當診斷策略和適時轉換策略4

若僅侷限於「關鍵字-執行流程」的模式(Magic-word–Order),如聽到「頭痛的像要爆開了」,則開立電腦斷層。聽到冒冷汗,則常規追蹤心肌酵素。在流程結束後,若無確切診斷,常因認知已疲乏,而給予低證據力的臆斷(e.g.: Gastritis, Sepsis)形成診斷的停滯(Premature Closure) 1,常有顧此失彼之虞,亦無法發展細緻診斷推理的能力。

脈絡性資訊(Contextual Information)的主體,存在於病史中,但不僅侷限於疾病本身,亦包括社經面向、和對情境的觀察。但急診存在時間壓力和信賴問題,難以期待取得完整通透病史,初步常依主訴和焦點病史(Focused History and Physical Examination)為中心進行聯想發散建立診斷及其鑑別診斷的框架4。但隨著檢查資料和症狀的推進,短暫的重新檢視病患,獲取關鍵資訊,將會更改診斷的焦點和框架。即同樣的資料,會因脈絡性資訊的不同,而有不同的意義。本文以案例說明:如何應用脈絡資訊於診斷工具的開立和結果的解讀5, 以更有效率的處理輕重症混合的病患群。

圖一 不同診斷策略所消耗的認知資源和醫療資源

圖二 年輕人解尿疼痛及上腹痛之臨床脈絡與診斷


圖二中藍色方框所示路徑,是在急診很常見的兩個常規處置。但若加上黃框的脈絡資訊和對Ketamine濫用盛行的知覺,部分人員甚至可以直接辨識其獨特氣味。綜合了藍色框與黃色框資訊,直接詢問是否使用Ketamine,得到確定答案後,即可減少無謂的檢查和抗生素治療。

圖三 過度換氣之臨床脈絡與診斷

圖三中藍框呈現的是急診常見過度換氣的表現及常規處置。但發生的對象不同,相較於年輕小姐,花髮大叔除了更可能是急性心肌梗塞等年齡相關的疾病,前者較可能合併混用藥物問題,後者更需注意因來源不明酒精致使甲醇中毒的可能。

圖四 多重器官不適之臨床脈絡與診斷


此個案於凌晨四點來到急診,圖四中藍色方框所示路徑,是在急診很常見的兩個常規處置。心跳快在先,神色不適,無過度換氣病史卻很像過度換氣。雖然病患表示家中並無瓦斯熱水器安裝於室內,仍快速診斷了一氧化碳中毒。重點在於當日為寒流和多重器官的抱怨,應先檢查全身性異常,而非針對單一器官。於另一個案,亦曾因聽旁觀的家屬閒聊:「我昨天也來過同家醫院。」而得到一氧化碳中毒的診斷。

圖五 胸口不適之臨床脈絡與診斷

此病患身穿名牌POLO衫,於晚間至急診,圖五中央藍框為病患所口述內容。若基於Angina-Equivalent的聯想,藍色路徑為急診常規處置,也可以進一步詢問是否胸悶、胸痛、背痛,可澄清病史,亦可能產生誘導。但若考量病患的表達能力極佳,且陳述冷靜,用字精準,所述即為其相對應的感受。則重點將放在心臟停掉及每次發作時間極短,將關鍵字換成Palpitation,則除上述處置外,接上心律監視器觀察是更佳策略。病患在數分鐘後診斷為Short-Run VT。

圖六 
決定發燒病患動向之臨床脈絡


圖六中藍色方框所示,為急診常見的略有年紀,白血球有點高,發炎指數卻正常,發燒無確切原因病患。依短時間內體溫變化決定其動向為不甚合理,但卻常被使用,且廣為家屬接受的作法。因無確切可靠方法,預知血液培養是否會長菌,或病況將如何變化。實務上常合併考量:病患表現,已觀察時間,可否及時回到醫院,免疫系統狀況等面向,而非僅單就體溫或實驗室數據決定。
相對於常規的處置流程,脈絡資訊較少於教學過程,被明確的宣告指出在診斷中的影響,而常需透過內隱式學習。本文以五個案例說明,脈絡資訊如何應用於診斷與決策。在整體圖像不明確時,將已知的前景資訊,合併脈絡資訊形成的背景,提高找出整體圖像的機會。

參考文獻

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