台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第三期歐洲創傷後大出血及凝血障礙處置指引第六版重點摘錄本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第三期刊登日期：2023/06/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(3) : e2023060302回上頁歐洲創傷後大出血及凝血障礙處置指引第六版重點摘錄李豐佑、李冠儀台中慈濟醫院急診醫學科背景：前言再度強調創傷後出血及相關凝血障礙仍然是潛在可避免的多重器官衰竭及死亡的首要原因。藉由系統化的診斷、即時適切的治療可以減少創傷引起可預防性的死亡。這份指引主要目的是提供臨床醫師在處置創傷出血初期診斷及治療的實證建議。方法：由全歐洲六個醫學會、涵蓋包括急診醫學、外科、麻醉科、重症、血液科等各領域專家於線上召開會議，依據最新文獻證據制定第六版指引，並於2023年3月刊登在Critical care雜誌¹。建議1：嚴重創傷病患直接運送到適當的創傷處理設施/機構（Grade IB）、從受傷到控制出血（手術或栓塞）的時間極小化（Grade IB）。創傷處置的區域化（Regionalization），由地區的創傷處理中心偕同各層級、不同處理能力的醫療機構以及EMS共同合作，形成區域聯防系統。根據最近一項系統回顧及統合分析涵蓋52個研究1,106,431位創傷病患，結果顯示採用此創傷照護系統可顯著降低死亡率²。建議2：對於開放性傷口有威脅生命的出血，建議局部加壓，肢體創傷出血採用止血帶（tourniquet）輔助止血（Grade IB）。 Tourniquet須持續使用直至達成外科手術止血。然而，使用過久可能導致神經癱瘓或組織缺血，移除的時間須盡可能縮短。建議3：在呼吸道阻塞、意識障礙（Glasgow Coma Scale ≤ 8）、換氣不足、低血氧患者須儘快完成氣管內插管或替代的呼吸道處置（Grade IB），避免血氧過低（Grade IA）建議採用正常通氣（Normoventilation）（Grade IB）。過度通氣（hyperventilation）使用在腦疝徵兆出現時的生命拯救措施（Grade 2C）。低血氧對於創傷患者存活的不利影響，尤其是腦傷患者已廣為人知。為確保氧氣提昇改善組織缺氧，急救初期多採用高濃度氧氣。然而一些高品質的研究及統合分析顯示氧氣濃度持續高於正常值將增加死亡率，可能和微循環改變及自由基生成相關。建議在血色素回升至可接受範圍後將氧氣調整至正常值。另一方面，過度通氣產生的腦血管收縮、降低腦循環量可導致腦組織灌流不足，過度正壓通氣更可阻礙回心血流引起進一步休克或心血管衰竭。建議PaCO2 維持在5.0–5.5 kPa (35–40 mmHg)。唯一需要考慮採用過度通氣的場景是腦疝，藉以減少腦壓但建議只有短時間使用。建議5：臨床醫師結合創傷病患的受傷機轉、生理及解剖的受傷型態及對初始復甦的反應來評估創傷出血的程度範圍（Grade IC），建議採用shock index(SI)及/或 pulse pressure(PP)來評估創傷休克程度及輸血的需求（Grade IC）。一些專家提出傳統ATLS的ABCDE更改為<C> ABCDE，其中<C>代表critical/catastrophic bleeding，足見快速控制嚴重出血的重要性。Shock index算法是心跳除以收縮壓，正常值0.5-0.7，如大於0.9以上和大量輸血、放射介入或手術止血相關，以及獨立預測死亡率。一項觀察性研究顯示脈壓（PP）窄化（< 30 mmHg）顯著和大量輸血及緊急手術相關。建議6：創傷患者有明顯的出血來源，或極度出血性休克有疑似出血來源者，立即執行出血控制程序（Grade IB）。建議7：病患未確定出血來源，若無立即執行出血控制的需要，建議立即安排進一步檢查以確定出血來源（Grade IC）。研究顯示電腦斷層設備距離急救復甦室的可近性，對於嚴重外傷患者的存活率有正面影響。在複合式急救室（Hybrid emergency room）中，患者不須轉送的情況下立即完成CT檢查及出血控制，可改善嚴重外傷患者的存活率。此外，在一個良好結構配置的急救環境以及良好組織的創傷團隊下，血循狀態不穩定的病患執行CT檢查似乎是安全且合理的。建議8：胸腹創傷病患，使用到院前超音波檢查（pre-hospital ultrasonography; PHUS）偵測氣血胸、心包積血及腹腔游離液體（Grade 2B）。建議使用顯影劑全身電腦斷層檢查（contrast-enhanced whole-bodyCT; WBCT）來確認傷害種類及潛在出血點（Grade IB）。回顧性、觀察性研究的結果確認WBCT的好處包括節省時間、診斷正確性、定位出血點、優化處置程序及提高存活等³。建議9：建議重複檢驗血色素（Hb）及血比容（Hct）以為出血的實驗室標記。初始報告正常可能遮蔽早期出血（Grade IB）。建議10：檢驗血中乳酸值（Lactate）來評估、監測出血程度及組織灌流不足。若無法檢驗乳酸值，base deficit是適合的取代標記（Grade IB）。研究結果顯示創傷休克病患執行血中乳酸值的系列檢驗，具有預測存活率及早期、客觀的評估對治療的反應等臨床效益。建議11：早期且重複的監測凝血功能如prothrombin time (PT)/international normalised ratio (INR), Clauss fibrinogenlevel以及血小板數量（Grade IC）。建議13：創傷早期（無腦傷）建議使用輸液限制策略，目標收縮壓80-90 mmHg（平均動脈壓50-60 mmHg）直到主要出血被控制（Grade IB）。嚴重腦傷病患（GCS 8分以下）建議平均動脈壓≥ 80 mmHg（Grade IC）。創傷早期休克已採用限制輸液及可容許低血壓策略取代傳統積極輸液作法。一些證據顯示可容許低血壓策略可顯著降低死亡風險。包括到院前過多的輸液治療更和凝血障礙、感染及多重器官衰竭呈現高度相關。然而這個策略並不適用在腦或脊髓受傷病患，此類患者仍以儘速進行止血為首要目標。建議14：若限制性輸液治療無法達到目標血壓，建議加上noradrenaline以維持目標動脈壓。若出現心肌功能異常，建議加上dobutamine（Grade IC）。建議15：對於創傷出血低血壓病患，初始輸液選用0.9% sodium chloride或balanced crystalloid solution（Grade IB），避免使用colloid（Grade IC）。關於初始復甦使用何種晶體溶液仍在討論中。一項大型RCT顯示使用balanced crystalloid solution相較於0.9% sodium chloride在整體不良結果組合上比率較低⁴。然而最近發表的RCT⁵及兩份統合分析均顯示兩者在死亡率、腎衰竭及住院天數方面沒有差異。建議16：若需要輸注紅血球，建議目標血紅素70–90 g/L（Grade IC）。建議18：避免病患體熱喪失，體溫過低者須回溫並維持正常體溫（Grade IC）。低體溫可改變血小板功能、影響凝血功能、抑制生物酵素及促進纖維蛋白溶解，和增加出血量、輸血需求及死亡、殘障率升高相關。在創傷死亡三角（低體溫、酸中毒、凝血異常）中亦扮演關鍵角色。維持正常體溫有助於穩定凝血功能並增加存活機會。建議19：嚴重外傷休克、持續出血、凝血障礙、腹腔血管或胰臟損傷病患，建議執行損害控制手術（Damage control surgery）（Grade IB）。建議21：考慮使用REBOA在無法壓迫、具生命威脅的創傷出血，作為銜接血循崩潰前與出血控制間的橋樑（Grade 2C）。建議23：創傷出血病患，或是有顯著出血風險，建議在受傷後3小時內儘早施打tranexamic acid (TXA)。起始劑量為1 g靜脈滴注10分鐘以上，接續1 g iv. Q8h（Grade IA）。 TXA在著名的CRASH-2及CRASH-3研究已證實，在創傷出血患者早期3小時內使用可以顯著降低出血相關死亡風險，對於輕至中度腦創傷亦可減少死亡，然而對重度腦外傷無明顯影響。另一項研究則顯示在受傷後1小時內使用TXA相較於1小時以上，可以降低65%死亡、多重器官衰竭及24小時輸血需求等多項風險。建議25：在大量出血病患的初期處置，建議下列二種策略擇一：Fibrinogen concentrate 或 cryoprecipitate加上pRBC、FFP/pRBC 比例至少1:2（視需求）（Grade IC）。 PROPPR trial隨機分配680位創傷患者至FFP : platelets : pRBC 1:1:1以及1:1:2兩組，雖然死亡率兩組相當，但1:1:1者顯著有較佳的止血及較低的出血死亡風險。最近的一篇回顧文章也建議，在成人創傷大量輸血（MTP）建議採用1:1:1到1:1:2之間的比例⁶。建議30：創傷病患持續出血者，建議輸注血小板以維持數目50 × 109/L以上。腦部創傷患者建議維持100 × 109/L以上（Grade 2C）。初始輸注劑量，建議4-8單位或1單位aphaeresis pack（Grade 2B）。建議31：嚴重創傷病患，尤其是經過大量輸血程序，須監測血中游離鈣濃度並維持在正常值範圍（Grade 1C）。建議使用氯化鈣來矯正低血鈣（Grade IC）。游離鈣的重要性，不僅僅是形成及強固纖維單白的聚合、影響血小板功能、參與一連串凝血過程，更和心肌的收縮力及週邊血管的張力高度相關。創傷患者經過大量輸血，由於血品保存添加的citrate具有螯合鈣離子的作用，加上citrate代謝在肝臟，常因休克導致肝臟灌注下降，影響citrate代謝使游離鈣濃度進一步下降，導致輸血需求增加及死亡風險大增。血鈣過低時建議使用治療效率較高的氯化鈣（10 mL 10% solution contains 270 mg of calcium）來矯正。建議33：創傷出血病患，建議緊急反轉維他命K依存抗凝血藥。建議早期使用PCC（prothrombin complex concentrate）及維他命K1 5-10 mg iv.（Grade IA）。反轉VKAs例如warfarin，有三種治療選擇：vitamin K, PCC（4 factor含凝血因子2, 7, 9, 10）以及FFP。vitamin K與PCC共同使用可刺激製造維他命K依存的凝血因子。建議34：若病患有威脅生命的出血且有服用Xa因子抑制劑如apixaban, edoxaban或 rivaroxaban，建議使用反轉劑andexanet alfa（台灣尚無核准上市）。如果無法取得andexanet alfa建議注射PCC 25–50 U/kg（Grade 2C）。建議35：若病患有威脅生命的出血且有服用dabigatran，建議使用idarucizumab (i.v.5 g)反轉治療（Grade IC）。建議37：創傷出血的病患若有服用APAs，避免常規的血小板輸注（Grade IC）。討論與總結：再度強調嚴重創傷出血對健康照護體系的挑戰與衝擊，以及出血死亡的潛在可預防性。這份指引是繼2007, 2010, 2013, 2016及2019年後的更新版本，採用高品質及最相關的文獻證據。然而，若干指引仍缺乏高品質證據，有待未來累積更多的研究實證。由於歐洲與台灣在醫療制度、文化、藥品供應等諸多差異，本文依據台灣第一線急診專業照護人員實際執業需求，僅摘錄部份重點供各位先進參考，期能藉由實證指引使急診照護嚴重創傷出血患者的流程邁向標準化與一致化，以提高此類患者的存活率。關於本指引的全文可在網頁（https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-023-04327-7）中獲取。參考資料： 1. Rolf R, Arash A, Bertil B. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma. In: Springer; 2023. 2. Alharbi RJ, ShresthaS, Lewis V, Miller C. The effectiveness of trauma care systems at different stages of development in reducing mortality: a systematic review and meta-analysis. World Journal of EmergencySurgery. 2021;16:1-12. 3. Hajibandeh S,Hajibandeh S. Effect of Whole-Body Computed Tomography on Mortality in Trauma Patients: a Systematic Review. Paper presented at: BRITISH JOURNAL OFSURGERY2015. 4. Reverter E, Poch E,Fernández J. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. The New England journal of medicine. 2018;378(20):1949. 5. Zampieri FG, MachadoFR, Biondi RS, et al. Effect of intravenous fluid treatment with a balanced solution vs 0.9% saline solution on mortality in critically ill patients: the BaSICS randomized clinical trial. JAMA :the journal of the American Medical Association. 2021;326(9):818-829. 6. Meneses E, Boneva D,McKenney M, Elkbuli A. Massive transfusion protocol in adult trauma population.The American journal of emergencymedicine. 2020;38(12):2661-2666. 回上頁

第六卷第三期
刊登日期：2023/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(3) : e2023060302回上頁

歐洲創傷後大出血及凝血障礙處置指引第六版重點摘錄

李豐佑、李冠儀

台中慈濟醫院急診醫學科

背景：

前言再度強調創傷後出血及相關凝血障礙仍然是潛在可避免的多重器官衰竭及死亡的首要原因。藉由系統化的診斷、即時適切的治療可以減少創傷引起可預防性的死亡。這份指引主要目的是提供臨床醫師在處置創傷出血初期診斷及治療的實證建議。

方法：

由全歐洲六個醫學會、涵蓋包括急診醫學、外科、麻醉科、重症、血液科等各領域專家於線上召開會議，依據最新文獻證據制定第六版指引，並於2023年3月刊登在Critical care雜誌¹。

建議1：嚴重創傷病患直接運送到適當的創傷處理設施/機構（Grade IB）、從受傷到控制出血（手術或栓塞）的時間極小化（Grade IB）。

創傷處置的區域化（Regionalization），由地區的創傷處理中心偕同各層級、不同處理能力的醫療機構以及EMS共同合作，形成區域聯防系統。根據最近一項系統回顧及統合分析涵蓋52個研究1,106,431位創傷病患，結果顯示採用此創傷照護系統可顯著降低死亡率²。

建議2：對於開放性傷口有威脅生命的出血，建議局部加壓，肢體創傷出血採用止血帶（tourniquet）輔助止血（Grade IB）。

Tourniquet須持續使用直至達成外科手術止血。然而，使用過久可能導致神經癱瘓或組織缺血，移除的時間須盡可能縮短。

建議3：在呼吸道阻塞、意識障礙（Glasgow Coma Scale ≤ 8）、換氣不足、低血氧患者須儘快完成氣管內插管或替代的呼吸道處置（Grade IB），避免血氧過低（Grade IA）建議採用正常通氣（Normoventilation）（Grade IB）。過度通氣（hyperventilation）使用在腦疝徵兆出現時的生命拯救措施（Grade 2C）。

低血氧對於創傷患者存活的不利影響，尤其是腦傷患者已廣為人知。為確保氧氣提昇改善組織缺氧，急救初期多採用高濃度氧氣。然而一些高品質的研究及統合分析顯示氧氣濃度持續高於正常值將增加死亡率，可能和微循環改變及自由基生成相關。建議在血色素回升至可接受範圍後將氧氣調整至正常值。另一方面，過度通氣產生的腦血管收縮、降低腦循環量可導致腦組織灌流不足，過度正壓通氣更可阻礙回心血流引起進一步休克或心血管衰竭。建議PaCO2 維持在5.0–5.5 kPa (35–40 mmHg)。唯一需要考慮採用過度通氣的場景是腦疝，藉以減少腦壓但建議只有短時間使用。

建議5：臨床醫師結合創傷病患的受傷機轉、生理及解剖的受傷型態及對初始復甦的反應來評估創傷出血的程度範圍（Grade IC），建議採用shock index(SI)及/或 pulse pressure(PP)來評估創傷休克程度及輸血的需求（Grade IC）。

一些專家提出傳統ATLS的ABCDE更改為<C> ABCDE，其中<C>代表critical/catastrophic bleeding，足見快速控制嚴重出血的重要性。Shock index算法是心跳除以收縮壓，正常值0.5-0.7，如大於0.9以上和大量輸血、放射介入或手術止血相關，以及獨立預測死亡率。一項觀察性研究顯示脈壓（PP）窄化（< 30 mmHg）顯著和大量輸血及緊急手術相關。

建議6：創傷患者有明顯的出血來源，或極度出血性休克有疑似出血來源者，立即執行出血控制程序（Grade IB）。

建議7：病患未確定出血來源，若無立即執行出血控制的需要，建議立即安排進一步檢查以確定出血來源（Grade IC）。

研究顯示電腦斷層設備距離急救復甦室的可近性，對於嚴重外傷患者的存活率有正面影響。在複合式急救室（Hybrid emergency room）中，患者不須轉送的情況下立即完成CT檢查及出血控制，可改善嚴重外傷患者的存活率。此外，在一個良好結構配置的急救環境以及良好組織的創傷團隊下，血循狀態不穩定的病患執行CT檢查似乎是安全且合理的。

建議8：胸腹創傷病患，使用到院前超音波檢查（pre-hospital ultrasonography; PHUS）偵測氣血胸、心包積血及腹腔游離液體（Grade 2B）。建議使用顯影劑全身電腦斷層檢查（contrast-enhanced whole-bodyCT; WBCT）來確認傷害種類及潛在出血點（Grade IB）。

回顧性、觀察性研究的結果確認WBCT的好處包括節省時間、診斷正確性、定位出血點、優化處置程序及提高存活等³。

建議9：建議重複檢驗血色素（Hb）及血比容（Hct）以為出血的實驗室標記。初始報告正常可能遮蔽早期出血（Grade IB）。

建議10：檢驗血中乳酸值（Lactate）來評估、監測出血程度及組織灌流不足。若無法檢驗乳酸值，base deficit是適合的取代標記（Grade IB）。

研究結果顯示創傷休克病患執行血中乳酸值的系列檢驗，具有預測存活率及早期、客觀的評估對治療的反應等臨床效益。

建議11：早期且重複的監測凝血功能如prothrombin time (PT)/international normalised ratio (INR), Clauss fibrinogenlevel以及血小板數量（Grade IC）。

建議13：創傷早期（無腦傷）建議使用輸液限制策略，目標收縮壓80-90 mmHg（平均動脈壓50-60 mmHg）直到主要出血被控制（Grade IB）。嚴重腦傷病患（GCS 8分以下）建議平均動脈壓≥ 80 mmHg（Grade IC）。

創傷早期休克已採用限制輸液及可容許低血壓策略取代傳統積極輸液作法。一些證據顯示可容許低血壓策略可顯著降低死亡風險。包括到院前過多的輸液治療更和凝血障礙、感染及多重器官衰竭呈現高度相關。然而這個策略並不適用在腦或脊髓受傷病患，此類患者仍以儘速進行止血為首要目標。

建議14：若限制性輸液治療無法達到目標血壓，建議加上noradrenaline以維持目標動脈壓。若出現心肌功能異常，建議加上dobutamine（Grade IC）。

建議15：對於創傷出血低血壓病患，初始輸液選用0.9% sodium chloride或balanced crystalloid solution（Grade IB），避免使用colloid（Grade IC）。

關於初始復甦使用何種晶體溶液仍在討論中。一項大型RCT顯示使用balanced crystalloid solution相較於0.9% sodium chloride在整體不良結果組合上比率較低⁴。然而最近發表的RCT⁵及兩份統合分析均顯示兩者在死亡率、腎衰竭及住院天數方面沒有差異。

建議16：若需要輸注紅血球，建議目標血紅素70–90 g/L（Grade IC）。

建議18：避免病患體熱喪失，體溫過低者須回溫並維持正常體溫（Grade IC）。

低體溫可改變血小板功能、影響凝血功能、抑制生物酵素及促進纖維蛋白溶解，和增加出血量、輸血需求及死亡、殘障率升高相關。在創傷死亡三角（低體溫、酸中毒、凝血異常）中亦扮演關鍵角色。維持正常體溫有助於穩定凝血功能並增加存活機會。

建議19：嚴重外傷休克、持續出血、凝血障礙、腹腔血管或胰臟損傷病患，建議執行損害控制手術（Damage control surgery）（Grade IB）。

建議21：考慮使用REBOA在無法壓迫、具生命威脅的創傷出血，作為銜接血循崩潰前與出血控制間的橋樑（Grade 2C）。

建議23：創傷出血病患，或是有顯著出血風險，建議在受傷後3小時內儘早施打tranexamic acid (TXA)。起始劑量為1 g靜脈滴注10分鐘以上，接續1 g iv. Q8h（Grade IA）。

TXA在著名的CRASH-2及CRASH-3研究已證實，在創傷出血患者早期3小時內使用可以顯著降低出血相關死亡風險，對於輕至中度腦創傷亦可減少死亡，然而對重度腦外傷無明顯影響。另一項研究則顯示在受傷後1小時內使用TXA相較於1小時以上，可以降低65%死亡、多重器官衰竭及24小時輸血需求等多項風險。

建議25：在大量出血病患的初期處置，建議下列二種策略擇一：Fibrinogen concentrate 或 cryoprecipitate加上pRBC、FFP/pRBC 比例至少1:2（視需求）（Grade IC）。

PROPPR trial隨機分配680位創傷患者至FFP : platelets : pRBC 1:1:1以及1:1:2兩組，雖然死亡率兩組相當，但1:1:1者顯著有較佳的止血及較低的出血死亡風險。最近的一篇回顧文章也建議，在成人創傷大量輸血（MTP）建議採用1:1:1到1:1:2之間的比例⁶。

建議30：創傷病患持續出血者，建議輸注血小板以維持數目50 × 109/L以上。腦部創傷患者建議維持100 × 109/L以上（Grade 2C）。初始輸注劑量，建議4-8單位或1單位aphaeresis pack（Grade 2B）。

建議31：嚴重創傷病患，尤其是經過大量輸血程序，須監測血中游離鈣濃度並維持在正常值範圍（Grade 1C）。建議使用氯化鈣來矯正低血鈣（Grade IC）。

游離鈣的重要性，不僅僅是形成及強固纖維單白的聚合、影響血小板功能、參與一連串凝血過程，更和心肌的收縮力及週邊血管的張力高度相關。創傷患者經過大量輸血，由於血品保存添加的citrate具有螯合鈣離子的作用，加上citrate代謝在肝臟，常因休克導致肝臟灌注下降，影響citrate代謝使游離鈣濃度進一步下降，導致輸血需求增加及死亡風險大增。血鈣過低時建議使用治療效率較高的氯化鈣（10 mL 10% solution contains 270 mg of calcium）來矯正。

建議33：創傷出血病患，建議緊急反轉維他命K依存抗凝血藥。建議早期使用PCC（prothrombin complex concentrate）及維他命K1 5-10 mg iv.（Grade IA）。

反轉VKAs例如warfarin，有三種治療選擇：vitamin K, PCC（4 factor含凝血因子2, 7, 9, 10）以及FFP。vitamin K與PCC共同使用可刺激製造維他命K依存的凝血因子。

建議34：若病患有威脅生命的出血且有服用Xa因子抑制劑如apixaban, edoxaban或 rivaroxaban，建議使用反轉劑andexanet alfa（台灣尚無核准上市）。如果無法取得andexanet alfa建議注射PCC 25–50 U/kg（Grade 2C）。

建議35：若病患有威脅生命的出血且有服用dabigatran，建議使用idarucizumab (i.v.5 g)反轉治療（Grade IC）。

建議37：創傷出血的病患若有服用APAs，避免常規的血小板輸注（Grade IC）。

討論與總結：

再度強調嚴重創傷出血對健康照護體系的挑戰與衝擊，以及出血死亡的潛在可預防性。這份指引是繼2007, 2010, 2013, 2016及2019年後的更新版本，採用高品質及最相關的文獻證據。然而，若干指引仍缺乏高品質證據，有待未來累積更多的研究實證。

由於歐洲與台灣在醫療制度、文化、藥品供應等諸多差異，本文依據台灣第一線急診專業照護人員實際執業需求，僅摘錄部份重點供各位先進參考，期能藉由實證指引使急診照護嚴重創傷出血患者的流程邁向標準化與一致化，以提高此類患者的存活率。關於本指引的全文可在網頁（https://link.springer.com/article/10.1186/s13054-023-04327-7）中獲取。

參考資料：

1. Rolf R, Arash A, Bertil B. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma. In: Springer; 2023.

2. Alharbi RJ, ShresthaS, Lewis V, Miller C. The effectiveness of trauma care systems at different stages of development in reducing mortality: a systematic review and meta-analysis. World Journal of EmergencySurgery. 2021;16:1-12.

3. Hajibandeh S,Hajibandeh S. Effect of Whole-Body Computed Tomography on Mortality in Trauma Patients: a Systematic Review. Paper presented at: BRITISH JOURNAL OFSURGERY2015.

4. Reverter E, Poch E,Fernández J. Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults. The New England journal of medicine. 2018;378(20):1949.

5. Zampieri FG, MachadoFR, Biondi RS, et al. Effect of intravenous fluid treatment with a balanced solution vs 0.9% saline solution on mortality in critically ill patients: the BaSICS randomized clinical trial. JAMA :the journal of the American Medical Association. 2021;326(9):818-829.

6. Meneses E, Boneva D,McKenney M, Elkbuli A. Massive transfusion protocol in adult trauma population.The American journal of emergencymedicine. 2020;38(12):2661-2666.