台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第六卷第三期創傷性開胸手術：原理和技術本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第六卷第三期刊登日期：2023/06/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(3) : e2023060304回上頁創傷性開胸手術：原理和技術黃炳文彰化秀傳醫院 5000 多年前，埃及法老御醫印何闐撰寫的 Edwin Smith Surgical Papyrus 記錄了胸部外傷。¹ 有記錄的美國第一例手術是 1635 年由 Cabeza de Vaca 從印第安人胸膛上取下箭頭。²胸部受傷的死亡率在一百多年前的克里米亞戰爭（1853-1856 年）期間為 28.5% ，現今更低於 5%。目前，在美國，每年有超過 16,000 人直接死於胸部外傷。³ 整個胸部幾乎佔全身的四分之一，因此在外傷時，經常會受傷。胸部外傷患者，需要對胸部損傷，進行連續評估，然後進行重點治療，其中約有接近 20% 的病患需要手術。評估和治療的醫師，必須了解每個胸部器官的解剖學、生理學和功能。急診醫師必須了解胸腔器官對各種損傷的反應和表現、適當的評估工具以及治療方法。並且必須能夠對胸部損傷情況進行輕微處理或損害控制，以及何時需要進行正式的外科手術。進行手術時，醫生還必須了解各種患者體位和切口的好處和局限性。最後，由於每項評估和治療都有其潛在的危險或禁忌症，急症醫師必須了解已經過時或目前被認為有爭議的傳統概念。胸部及其器官的損傷可能是由於穿透（來自導彈、碎片、刀、針和其他物體）、鈍力、醫源性事故、爆炸、攝入有毒物質，以及間接地來自其他地方的異常醫療狀況身體。這些病因中的每一種都有不同的初始表現以及評估和治療方法。⁴^–6 創傷後開胸手術的指引只有大約 15% 的胸部損傷患者需要進行正式的開胸手術。隨著更新的無創療法（例如血管內異物去除和血管內支架植入術）的出現，開胸手術的適應症不斷變化，包括： •胸壁缺失（外傷性開胸術） •外傷性心包積血⁸ •心臟腔壁、間隔或瓣膜破裂⁸ •氣管、支氣管、食管或大血管損傷的影像學或內視鏡證據^{9 , 10} •首次胸管置放後胸膜腔失血超過 1500 mL ¹¹ •胸管制放後，每小時持續失血超過 200 毫升 •復甦性開胸術^{9 , 12}^{– 15} •胸部大量氣體洩漏 •明顯的胸部氣管或支氣管損傷 •胸廓出口重大損傷導致的失控性出血 •縱隔腔彈頭穿過，導致大量失血或漏氣 •去除異物 •大量空氣栓塞，特別是全身性空氣栓塞 •創傷後膿胸¹⁶ •心包破裂¹⁷ •心臟間隔或瓣膜破裂除了用於穩定創傷患者的常規基本操作外，還可以進行一些小的治療。如胸膜腔穿刺減壓、心包穿刺術、劍突下心包切開術，氣管插管（將通氣壓力限制在 4 TORR以下以防止全身空氣栓塞、胸管置放術、影像輔助胸腔鏡 (VATS)、肋間和硬膜外阻斷術(用於控制疼痛)、手指胸廓切開術（在管胸廓切開術時對插入手指的範圍進行輕柔的探查）患者體位/切口仰臥位是胸外傷患者手術的實用體位，可進行多種前路切口，包括胸骨正中切開術、左右前外側開胸術、經胸骨雙側前外側開胸術和部分前路切口（1）. 胸廓：創傷切口包括(A)正中胸骨切開術，(B)書胸切開術，(C)後外側開胸術，(D)前外側開胸術，以及(E)前外側開胸術延伸至胸骨。進入後縱隔、進入肺門的方法是通過經過右後外側或左後外側開胸術。這個位置和這些切口最適合使用在胸降主動脈、食管、奇靜脈以及縱隔氣管和支氣管的損傷。過去，外傷後開胸手術的一個指引是胸腹損傷，建議在肋緣進行胸腹切開術。這種適應症和這種切開術，現在都不被認為是標準的，並且與更標準的切開術相比，會產生更多的臟器暴露和併發症。⁵^, 6最明顯的複雜損傷的空腔。胸部損傷控制損害控制策略是 1990 年代創傷管理最重要的進步之一。在胸部內填充一個區域並不像這種戰術在腹部具有相同的傷害控制效用。，包括： •急診室開胸術和復蘇術⁹^,12–15 •肺纖維束切開術¹⁸ •肺門扭轉術¹⁹ •血管內出血控制¹⁰ •暫時性損傷控制胸廓縫合術開胸手術的時機急性開胸手術的時機取決於危及生命的情況的即時性。²³ 胸部受傷後，可能危及生命的情況包括急性心包填塞、急性和大量失血、通氣功能中斷和心輸出量減少。這些條件是傳統 A 氣道、B 呼吸、C 循環復甦的基礎。感染、敗血症、肺功能不全和其他功能障礙可能繼發發生，並且任何或所有都有助於決定手術和手術時間。立即和急診：立即開胸術通常在急救中心或在急救中心可立即使用的手術室中進行。對於由心包填塞、心臟疝、心臟破裂或創傷後心律失常等可逆情況引起的心臟急性損傷和心輸出量立即喪失，知識淵博且合格的醫生會立即進行開胸手術。創傷後院前心臟外按摩超過 5-10 分鐘的患者不太可能在醫院復甦，即使在急診中心開胸也是如此。但是，當團隊確定需要進行 EC 開胸手術時，可以通過醫院的質量審查流程對此類程序進行個性化和跟踪。緊急：在受傷後幾分鐘到幾小時內進行緊急開胸手術，以控制和處理可能危及生命的狀況或防止進一步惡化、受傷或感染的發展。延遲：延遲的創傷後開胸手術是針對兩種情況之一進行的。在患有多系統創傷的患者中，受傷但受控的主動脈損傷的修復可能會延遲，以便有時間穩定或治療嚴重的肺部、骨盆或頭部損傷。或者，用於清除凝固血胸的開胸術、處理遲發並發症或先前遺漏的損傷可能會延遲。胸部和身體其他部位一樣，在遭受重大創傷後，分階段手術是當前管理方法的一部分。管胸腔造口術是胸部損傷後最常見的手術。然而，僅靠胸管並不總是能完全清除凝固的血胸。當凝固性血胸持續存在時，應盡快使用 VATS 或開胸手術將其排出，即使是在發現後 2 天內。早期疏散可減少創傷後膿胸的發生率。每家醫院的創傷項目都可以從解決這一常見並發症的方案中獲益，因此，可以將其作為績效改進指標。胸部外傷並發症的評估和治療心臟、大血管、胸膜腔和肺對治療不足和過度治療及相關並發症的反應方式有限。許多這些特定的並發症將在特定器官損傷章節中被引用和討論。為了完整起見，這裡簡要引用了其中一些並發症。 •體液超負荷和ARDS：體液超負荷和由此產生的成人呼吸窘迫綜合徵已被認可數十年，但在越南戰爭期間被明確編入法典，在過去20 年中得到越來越多的描述和更好的理解。各種晶體激活炎症介質以及促進 ARDS 的能力現在得到了很好的描述，導致了創傷復甦階段晶體限制的當前浪潮。還公認的是，與未受傷的肺相比，挫傷的肺更容易發生氣壓傷、肺炎和液體超負荷。 •氣壓傷：儘管在 1970 年代，“高”呼氣末正壓 (PEEP) 被用於治療創傷後呼吸功能不全的患者，但現在人們認識到，高吸氣壓力和其他通氣力會導致不良的容積傷/氣壓傷，同時對肺部和肺部造成損傷。支氣管內壁和間質。 •全身空氣栓塞：血管空氣栓塞可影響靜脈回心和右心循環，也可引起肺靜脈空氣栓塞，成為全身空氣栓塞。兩者通常都是醫源性的，在支氣管內壓升高超過 40 TORR 的情況下，全身空氣栓塞繼發於肺損傷。在救護車、EC、OR 或 ICU 中，插管患者的肺部受到針頭、子彈、刀或 Trocar 傷害，空氣可能會在受傷區域從細支氣管流向肺靜脈。從那裡，空氣可以進入左心房，由于冠狀動脈和腦動脈中的空氣，導致全身性空氣栓塞、癲癇發作和心室顫動。它是可以預防的，但一旦發生，幾乎總是致命的。 •誤吸：雖然創傷後誤吸到肺部並不少見，但 EMS、EC、放射科和手術室中的許多複蘇努力可能會導致誤吸及其一些更不良的副作用。將鼻胃管或飼管插入胃部充滿食物的完全清醒患者的咽部，有助於吸入嘔吐的胃內容物。將水溶性造影劑（例如胃葡胺）吸入肺部會產生比吸入鋇基造影劑所產生的化學性肺炎嚴重得多的肺炎。將飼管插入支氣管、肺實質或什至胸膜腔，然後將飼餵材料插入肺或胸膜會產生毀滅性的後果。 •輻射暴露：初級、急診、外傷和諮詢醫生都越來越希望訂購越來越多的複雜影像學研究。CT 掃描和血管造影劑的過度使用導致了顯著的輻射劑量，比二十年前對創傷患者進行急性評估期間的輻射劑量還要大。關於訂購的研究數量、必要性和重複性，以及患者可以耐受的最大輻射劑量，爭議一直存在。不幸的是，醫療記錄的質量審查很少會揭示成像前的進度說明，說明為什麼要進行測試、臨床醫生想從研究中學到什麼，或者成像結果可能如何改變決策。這樣的進展記錄無疑將有助於防止過度輻射，²⁰^– 22 資料來源：Trauma 7^th edition REFERENCES 1. BreastedJH. The Edwin Smith Surgical Papyrus. Vol. 1. Chicago: Universityof Chicago Press; 1930. 2. SparkmanRS, Nixon PL, Croswait RW, et al. In: Sparkman RS, ed. The TexasSurgical Society: The First Fifty Years. Dallas: Texas SurgicalSociety; 1965:3. 3. LoCicero J,Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am.1989;69:15. 4. Bala M,Shussman N, Rivkind AI, Izhar U, Almogy G. The pattern of thoracic trauma aftersuicide terrorist bombing attacks. J Trauma. 2010;69(5):1022–1029. 5. HirshbergA, Mattox KL, Wall MJ Jr. Double jeopardy: thoracoabdominal injuries requiringsurgery in both chest and abdomen. J Trauma. 1995;39:225–229. 6. HirshbergA, Wall MJ Jr, Mattox KL. Bullet trajectory predicts the need for “damage control”—anartificial neural network model. J Trauma. 2002;52:852–858. 7. Mattox KL,Hirshberg A. Access, control and repair techniques. Chapter 7. In: Rich N,Mattox KL, Hirshberg A, eds. Vascular Trauma. 2nd ed. Philadelphia,PA: Elsevier Saunders; 2004:137–164. 8. Wall MJ Jr,Mattox KL, Chen C, et al. Acute management of complex cardiac injuries. J Trauma.1997;42:905. 9. Hunt PA,Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma—a review. Injury.2006;37(1):1–19. 10. Mattox KL.Management of injury to the aorta—strategies, pitfalls, & controversy.Chapter 42. In: Pearce WH, Matsumura JS, Yao JST, eds. Trends inVascular Surgery. Evanston, IL: Greenwood Academic; 2005. 11. Wall MJ Jr,Mattox KL, DeBakey ME. Injuries of the azygous venous system. J Trauma.2006;60:357. 12. Durham LA,Richardson R, Wall MJ Jr, et al. Emergency center thoracotomy: impact ofprehospital resuscitation. J Trauma. 1992;32:775. 13. Hoth JJ, Scott MJ, Bullock TK, StassenNA, Franklin GA, Richardson JD. Thoracotomy for blunt trauma: traditionalindications may not apply. Am Surg. 2003;69(12):1108–1111. 14. Onat S, Ulku R, Avci A, Ates G, OzcelikC. Urgent thoracotomy for penetrating chest trauma: analysis of 158 patients ofa single center. Injury. 2010;41(7):876–880. 15. Seamon MJ,Goldberg AJ, Schwab CW. Emergency department thoracotomy for gunshot wounds ofthe heart and great vessels. J Trauma. 2010;68(6):1514–1515. 16. Coselli JS,Mattox KL, Beall AC Jr. Reevaluation of early evacuation of clottedhemothorax. Am J Surg. 1984;148:786. 17. Wall MJ Jr,Mattox KL, Wolf DA. The cardiac pendulum: blunt rupture of the pericardium withstrangulation of the heart. J Trauma. 2005; 59:136. 18. Wall MJ Jr,Villavicencio RT, Miller CC, et al. Pulmonary tractotomy as an abbreviatedthoracotomy technique. J Trauma. 1998;45:1015. 19. Wilson A,Wall MJ Jr, Maxson RT, et al. Pulmonary hilum twist as damage control procedurefor severe lung injury. Am J Surg. 2003;86:49. 20. Brenner DJ,Hall EJ. Computed tomography--an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med.2007;357(22):2277–2284. 21. Smith-Bindman R. Is computer tomographysafe? N Engl J Med. 2010;363:1. 22. Tsushima Y,Taketomi-Takahashi A, Takei H, Otake H, Endo K. Radiation exposure from CTexaminations in Japan. BMC Med Imaging. 2010;10(1):24. 23. Karmy-JonesR, Jurkovich GJ, Nathens AB, et al. Timing of urgent thoracotomy for hemorrhageafter trauma: a multicenter study. Arch Surg. 2001;136(5):513–518. 回上頁

第六卷第三期
刊登日期：2023/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 6(3) : e2023060304回上頁

創傷性開胸手術：原理和技術

黃炳文

彰化秀傳醫院

5000 多年前，埃及法老御醫印何闐撰寫的 Edwin Smith Surgical Papyrus 記錄了胸部外傷。¹ 有記錄的美國第一例手術是 1635 年由 Cabeza de Vaca 從印第安人胸膛上取下箭頭。²胸部受傷的死亡率在一百多年前的克里米亞戰爭（1853-1856 年）期間為 28.5% ，現今更低於 5%。目前，在美國，每年有超過 16,000 人直接死於胸部外傷。³

整個胸部幾乎佔全身的四分之一，因此在外傷時，經常會受傷。胸部外傷患者，需要對胸部損傷，進行連續評估，然後進行重點治療，其中約有接近 20% 的病患需要手術。

評估和治療的醫師，必須了解每個胸部器官的解剖學、生理學和功能。急診醫師必須了解胸腔器官對各種損傷的反應和表現、適當的評估工具以及治療方法。並且必須能夠對胸部損傷情況進行輕微處理或損害控制，以及何時需要進行正式的外科手術。進行手術時，醫生還必須了解各種患者體位和切口的好處和局限性。最後，由於每項評估和治療都有其潛在的危險或禁忌症，急症醫師必須了解已經過時或目前被認為有爭議的傳統概念。

胸部及其器官的損傷可能是由於穿透（來自導彈、碎片、刀、針和其他物體）、鈍力、醫源性事故、爆炸、攝入有毒物質，以及間接地來自其他地方的異常醫療狀況身體。這些病因中的每一種都有不同的初始表現以及評估和治療方法。⁴^–6

創傷後開胸手術的指引

只有大約 15% 的胸部損傷患者需要進行正式的開胸手術。隨著更新的無創療法（例如血管內異物去除和血管內支架植入術）的出現，開胸手術的適應症不斷變化，包括：

•胸壁缺失（外傷性開胸術）

•外傷性心包積血⁸

•心臟腔壁、間隔或瓣膜破裂⁸

•氣管、支氣管、食管或大血管損傷的影像學或內視鏡證據^{9 , 10}

•首次胸管置放後胸膜腔失血超過 1500 mL ¹¹

•胸管制放後，每小時持續失血超過 200 毫升

•復甦性開胸術^{9 , 12}^{– 15}

•胸部大量氣體洩漏

•明顯的胸部氣管或支氣管損傷

•胸廓出口重大損傷導致的失控性出血

•縱隔腔彈頭穿過，導致大量失血或漏氣

•去除異物

•大量空氣栓塞，特別是全身性空氣栓塞

•創傷後膿胸¹⁶

•心包破裂¹⁷

•心臟間隔或瓣膜破裂

除了用於穩定創傷患者的常規基本操作外，還可以進行一些小的治療。如胸膜腔穿刺減壓、心包穿刺術、劍突下心包切開術，氣管插管（將通氣壓力限制在 4 TORR以下以防止全身空氣栓塞、胸管置放術、影像輔助胸腔鏡 (VATS)、肋間和硬膜外阻斷術(用於控制疼痛)、手指胸廓切開術（在管胸廓切開術時對插入手指的範圍進行輕柔的探查）

患者體位/切口

仰臥位是胸外傷患者手術的實用體位，可進行多種前路切口，包括胸骨正中切開術、左右前外側開胸術、經胸骨雙側前外側開胸術和部分前路切口（1）.

胸廓：創傷切口包括(A)正中胸骨切開術，(B)書胸切開術，(C)後外側開胸術，(D)前外側開胸術，以及(E)前外側開胸術延伸至胸骨。

進入後縱隔、進入肺門的方法是通過經過右後外側或左後外側開胸術。這個位置和這些切口最適合使用在胸降主動脈、食管、奇靜脈以及縱隔氣管和支氣管的損傷。

過去，外傷後開胸手術的一個指引是胸腹損傷，建議在肋緣進行胸腹切開術。這種適應症和這種切開術，現在都不被認為是標準的，並且與更標準的切開術相比，會產生更多的臟器暴露和併發症。⁵^, 6最明顯的複雜損傷的空腔。

胸部損傷控制

損害控制策略是 1990 年代創傷管理最重要的進步之一。在胸部內填充一個區域並不像這種戰術在腹部具有相同的傷害控制效用。，包括：

•急診室開胸術和復蘇術⁹^,12–15

•肺纖維束切開術¹⁸

•肺門扭轉術¹⁹

•血管內出血控制¹⁰

•暫時性損傷控制胸廓縫合術

開胸手術的時機

急性開胸手術的時機取決於危及生命的情況的即時性。²³ 胸部受傷後，可能危及生命的情況包括急性心包填塞、急性和大量失血、通氣功能中斷和心輸出量減少。這些條件是傳統 A 氣道、B 呼吸、C 循環復甦的基礎。感染、敗血症、肺功能不全和其他功能障礙可能繼發發生，並且任何或所有都有助於決定手術和手術時間。

立即和急診：立即開胸術通常在急救中心或在急救中心可立即使用的手術室中進行。對於由心包填塞、心臟疝、心臟破裂或創傷後心律失常等可逆情況引起的心臟急性損傷和心輸出量立即喪失，知識淵博且合格的醫生會立即進行開胸手術。創傷後院前心臟外按摩超過 5-10 分鐘的患者不太可能在醫院復甦，即使在急診中心開胸也是如此。但是，當團隊確定需要進行 EC 開胸手術時，可以通過醫院的質量審查流程對此類程序進行個性化和跟踪。

緊急：在受傷後幾分鐘到幾小時內進行緊急開胸手術，以控制和處理可能危及生命的狀況或防止進一步惡化、受傷或感染的發展。

延遲：延遲的創傷後開胸手術是針對兩種情況之一進行的。在患有多系統創傷的患者中，受傷但受控的主動脈損傷的修復可能會延遲，以便有時間穩定或治療嚴重的肺部、骨盆或頭部損傷。或者，用於清除凝固血胸的開胸術、處理遲發並發症或先前遺漏的損傷可能會延遲。胸部和身體其他部位一樣，在遭受重大創傷後，分階段手術是當前管理方法的一部分。

管胸腔造口術是胸部損傷後最常見的手術。然而，僅靠胸管並不總是能完全清除凝固的血胸。當凝固性血胸持續存在時，應盡快使用 VATS 或開胸手術將其排出，即使是在發現後 2 天內。早期疏散可減少創傷後膿胸的發生率。每家醫院的創傷項目都可以從解決這一常見並發症的方案中獲益，因此，可以將其作為績效改進指標。

胸部外傷並發症的評估和治療

心臟、大血管、胸膜腔和肺對治療不足和過度治療及相關並發症的反應方式有限。許多這些特定的並發症將在特定器官損傷章節中被引用和討論。為了完整起見，這裡簡要引用了其中一些並發症。

•體液超負荷和ARDS：體液超負荷和由此產生的成人呼吸窘迫綜合徵已被認可數十年，但在越南戰爭期間被明確編入法典，在過去20 年中得到越來越多的描述和更好的理解。各種晶體激活炎症介質以及促進 ARDS 的能力現在得到了很好的描述，導致了創傷復甦階段晶體限制的當前浪潮。還公認的是，與未受傷的肺相比，挫傷的肺更容易發生氣壓傷、肺炎和液體超負荷。

•氣壓傷：儘管在 1970 年代，“高”呼氣末正壓 (PEEP) 被用於治療創傷後呼吸功能不全的患者，但現在人們認識到，高吸氣壓力和其他通氣力會導致不良的容積傷/氣壓傷，同時對肺部和肺部造成損傷。支氣管內壁和間質。

•全身空氣栓塞：血管空氣栓塞可影響靜脈回心和右心循環，也可引起肺靜脈空氣栓塞，成為全身空氣栓塞。兩者通常都是醫源性的，在支氣管內壓升高超過 40 TORR 的情況下，全身空氣栓塞繼發於肺損傷。在救護車、EC、OR 或 ICU 中，插管患者的肺部受到針頭、子彈、刀或 Trocar 傷害，空氣可能會在受傷區域從細支氣管流向肺靜脈。從那裡，空氣可以進入左心房，由于冠狀動脈和腦動脈中的空氣，導致全身性空氣栓塞、癲癇發作和心室顫動。它是可以預防的，但一旦發生，幾乎總是致命的。

•誤吸：雖然創傷後誤吸到肺部並不少見，但 EMS、EC、放射科和手術室中的許多複蘇努力可能會導致誤吸及其一些更不良的副作用。將鼻胃管或飼管插入胃部充滿食物的完全清醒患者的咽部，有助於吸入嘔吐的胃內容物。將水溶性造影劑（例如胃葡胺）吸入肺部會產生比吸入鋇基造影劑所產生的化學性肺炎嚴重得多的肺炎。將飼管插入支氣管、肺實質或什至胸膜腔，然後將飼餵材料插入肺或胸膜會產生毀滅性的後果。

•輻射暴露：初級、急診、外傷和諮詢醫生都越來越希望訂購越來越多的複雜影像學研究。CT 掃描和血管造影劑的過度使用導致了顯著的輻射劑量，比二十年前對創傷患者進行急性評估期間的輻射劑量還要大。關於訂購的研究數量、必要性和重複性，以及患者可以耐受的最大輻射劑量，爭議一直存在。不幸的是，醫療記錄的質量審查很少會揭示成像前的進度說明，說明為什麼要進行測試、臨床醫生想從研究中學到什麼，或者成像結果可能如何改變決策。這樣的進展記錄無疑將有助於防止過度輻射，²⁰^– 22

資料來源：Trauma 7^th edition

REFERENCES

1. BreastedJH. The Edwin Smith Surgical Papyrus. Vol. 1. Chicago: Universityof Chicago Press; 1930.

2. SparkmanRS, Nixon PL, Croswait RW, et al. In: Sparkman RS, ed. The TexasSurgical Society: The First Fifty Years. Dallas: Texas SurgicalSociety; 1965:3.

3. LoCicero J,Mattox KL. Epidemiology of chest trauma. Surg Clin North Am.1989;69:15.

4. Bala M,Shussman N, Rivkind AI, Izhar U, Almogy G. The pattern of thoracic trauma aftersuicide terrorist bombing attacks. J Trauma. 2010;69(5):1022–1029.

5. HirshbergA, Mattox KL, Wall MJ Jr. Double jeopardy: thoracoabdominal injuries requiringsurgery in both chest and abdomen. J Trauma. 1995;39:225–229.

6. HirshbergA, Wall MJ Jr, Mattox KL. Bullet trajectory predicts the need for “damage control”—anartificial neural network model. J Trauma. 2002;52:852–858.

7. Mattox KL,Hirshberg A. Access, control and repair techniques. Chapter 7. In: Rich N,Mattox KL, Hirshberg A, eds. Vascular Trauma. 2nd ed. Philadelphia,PA: Elsevier Saunders; 2004:137–164.

8. Wall MJ Jr,Mattox KL, Chen C, et al. Acute management of complex cardiac injuries. J Trauma.1997;42:905.

9. Hunt PA,Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma—a review. Injury.2006;37(1):1–19.

10. Mattox KL.Management of injury to the aorta—strategies, pitfalls, & controversy.Chapter 42. In: Pearce WH, Matsumura JS, Yao JST, eds. Trends inVascular Surgery. Evanston, IL: Greenwood Academic; 2005.