王澄 、蔡銘仁、張順忠

戴德森嘉義基督教醫院急診部

個案報告

    一位69歲男性來到急診，主訴走路時向前跌倒，導致下唇撕裂傷、左肩疼痛、左上肢無力與麻木感。檢傷生命徵象僅顯示血壓稍高。理學檢查發現左肩關節疼痛，且關節活動範圍受限。左上肢近端肌力2～3分，遠端肌力3～4分，左前臂內側感覺麻木，其他肢體肌力感覺正常。

    急診X光檢查發現左側肩關節前脫位 (anteriordislocation of left shoulder) 合併肱骨大結節骨折 (fracture of greater tuberosity of humerus)。經骨科醫師會診後，進行徒手復位術後，左上肢肌力仍只有2～3分，無法舉高。腦部電腦斷層掃描沒有發現腦出血，頸部電腦斷層掃描亦未發現頸椎骨折。骨科醫師建議門診追蹤，但病人及家屬感到焦慮。此時急診醫師該如何處置？

    病人在一個月後接受了關節腔鏡肩旋轉肌腱撕裂修復手術。病患經過3個月的門診追蹤後，即無再返診。經電聯病人後表示，目前復原良好，肌力已幾乎回復，並沒有生活不便或不適。為何呢？

肩關節脫位

    肩關節脫位佔所有大關節脫臼的50%。其中以前脫位最常見，約佔95~97%，而後脫位只佔2~4%。根據國外大型資料庫的研究，一生的發生率大約為2%，男性佔72%，一半的病人年紀約在15到29歲之間，近三分之二的脫位是由跌倒造成的。

      肩關節前脫位的機轉多半來自手臂在外展 (abduction)、外旋 (external rotation) 且向外伸出時遭到外力撞擊；因此，當病人跌倒時，手伸出也可造成關節前脫位。此時病人的手就會呈現外展、外旋的情況。透過X光檢查可以比較復位前後的情況。此外，也可以檢查是否伴隨其他傷害，例如骨折。

肩關節前脫位後之臂神經叢損傷

    除骨折之外，肩關節前脫位可能伴隨臂神經叢損傷 (brachialplexus injury)。這個現象最早在1910年被描述。目前的研究中，最大的前瞻性研究統計出的發生率約為15%。男性比女性多，大多數為首次肩關節脫位，且多數的創傷機轉就只是跌倒。

以下是肩關節前脫位後之臂神經叢損傷的風險因子：

• 年齡越大
• 脫位距離復位的時間越長
• 首次肩脫位
• 同時合併肩旋轉肌腱撕裂 (rotator cuff tear) 或是肱骨大結節骨折 (fracture of greater tuberosity of humerus)
• 同時出現血腫 (hematoma)

    在臂神經叢損傷中，有超過60%的患者為單一腋神經 (axillary nerve) 損傷，其餘則是橈神經(radial nerve)、尺神經 (ulner nerve) 或是多神經損傷。

對於臂神經叢損傷，統計數據顯示約13%到18%的病患需要手術，但有些研究發現75%到100%的患者能夠自發性恢復 (spontaneousrecovery)。如果經過檢查 (如神經傳導速度檢查 (NCV)、肌電圖 (EMG) 或是磁振造影神經成像 (magneticresonance neurography) ) 和評估後確定神經受損，手術的最佳時間為6到9個月後。

流程圖如下：

結言

    對於肩關節前脫位之患者，經復位術後仍出現上肢無力症狀時，務必詳細衛教病患並安排門診追蹤。部分的病患可能無法自然復原，需要手術治療。但需經過 6到9個月之復健與評估後而定。對於肩關節前脫位後之臂神經叢損傷，病患及家屬可能感到極度焦慮，因此正確的衛教尤其重要，以讓病患在門診中接受定期追蹤和治療，以期早日康復。

Reference

1. Tintinalli, Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehesive Study Guide, 9e. 9th ed.1821-1836

2. Scott C Sherman. Shoulder dislocation and reduction. UpToDate

3. Gutkowska O, Martynkiewicz J, Urban M, Gosk J. Brachial plexus injury after shoulder dislocation: a literature review. Neurosurg Rev. 2020 Apr;43(2):407-423.