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本會期刊
台灣急診醫學通訊

第一卷第四期
刊登日期:2018/08/03
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 1(4) : e2018010407回上頁

在急診臨床應用教育理論學習臨床技術

劉冠廷
高雄醫學大學附設中和紀念醫院 急診醫學科

急診醫學是一門複雜充滿變化,需要學習後可以維持並快速回憶應用大量的知識,也要可以快速及正確的進行各種臨床技術。急診的臨床技術傳統上是以不正式的方式學習「see one, do one, teach one」,這樣的學習常是機會學習,尤其當這樣的技術進行時間是無法預期,並且是時間緊迫的。不同住院醫師學習的機會變化很大,尤其當某一技術是不常進行的。

近來有許多的免費開放性醫學教育資源(free open access medical education,FOAM),學員及教師都可以在網路上得到這些資源,此外也有越來越多的模擬訓練中心可以進行定期的技術學習。

主動學習方法比被動學習要能更深的了解及更長的留存,現代學習強調在實際做技術之前,先做技術的學理了解及準備可以幫助訓練。

教育理論1

Bloom(1956)2等人提出教育的三個領域(domains):認知領域(cognitive)、情感領域(affective)和心理動作領域(psychomotor)。認知領域有知識 (Knowledge)、理解(Comprehension)、應用 (Application)、分析 (Analysis)、綜合 (Synthesis)、評鑑(Evaluation);情感領域有接受 (Receiving or Attending)、反應(Responding)、評價 (Valuing)、重組 (Organization)、形成品格 (characterization by a value or value system)。而之後Simpson(1972)3提出了心理動作領域的分類包括感知 (Perception)、準備狀態 (Set)、引導反應 (Guilded Response)、機械化 (Mechanism)、複雜性的外在反應(Complex Overt Respone)、適應 (Adaption)、獨創(Origination)等,ATLS的作者依Simpson的理論提出技術學習(procedural learning)的7步驟4,之後被應用在外科以外。

Step 1 概念化(CONCEPTUALIZATION)

做該項技術的準備,包括教其適應症(indication)、禁忌症(contraindication) 、必要的工具和材料、風險及可能的併發症(包含如何處理併發症)、預期的結果及如何解釋結果,及如何完成技術的procedure note和文件和同意書,傳統的資源包括教科書和期刊文章,新的教育資源如podcasts或線上影片。

Step 2 視覺化(VISUALIZATION)

此步驟是看專家完整的進行該項技術,可以該學習者了解正確的進行過程及時間,如果讓學習者從他要進行的同樣角度看會最有效。
在傳統的方法上,這就是「see one」的步驟,通常在臨床床邊進行,但有時候在大體上或動物上進行。而FOAM 資源和模擬中心可以讓學習場境擴大,學習者現在可以觀看線上影片,也可以看在模型教學上的實做,一開始的視覺化在無聲下進行最有效果,住院醫師利用FOAM時可以找一個該技術進行的第一人視角的影片。

Step 3 語音化(VERBALIZATION)

這裡有兩個步驟,一是教師在示範技術時,一邊給予步驟解說,另一是讓學習者述說技術步驟 。
語音化需要將一個技術分解成多個小步驟,而給每個小步驟一些簡短描述, 當完成語音化階段後,學員可以了解技術進行需要的東西及將正確的步驟記在心裡, Moayedi等人注意到技術學習在急診環境中會遇到多位不同的教師 ,每位都有其不同的地方,或所謂的小技巧;雖然這些小技巧在長期進行下有幫助, 教師必需要能教授技術的基礎重要步驟,才能標準化學員的學習經驗。
和視覺化一樣, FOAM 資源也可以用在語音化,不過這時學員無法問問題,但影片可以用來提供步驟解說,更可以進一步給予如重要動作的慢動作及近距離顯示,住院醫師先看線上影片解說,之後找一個教師到模擬中心,在模擬中心進行實際示範,之後讓住院醫師述說其進行步驟,以確認住院醫師對流程的了解正確。

Step 4 & Step 5 監督下練習及回饋(GUIDED PRACTICE AND FEEDBACK)

回饋在技術學習的每個時期都很重要,不只在動作練習時。在此,可以一開始用分解動作練習 (practicing a small task) ,到小片段動作連續練習 (practicing small linked tasks) ,到最後全部動作連續練習 (practicing the entire procedure)。這在醫學文獻提到的「part practice」或「microskills」學習,把整個技術分解成幾個小部份 ,一次練習一部份直到熟練。這個do one時期,傳統上的方式由教師在臨床床邊陪伴進行; 由於有高擬真的模擬,現今練習可以在臨床環境以外進行。考慮過後的練習,概念是這技術透過主動分析來學習 (不只是重覆動作) ,強調教師必須確認學員的正確學習,如傳奇的足球教練Vince Lombardi所說,

practice does not make perfect; only perfect practice makes perfect.

要促使完美的練習,教師應該觀察技術上的錯誤並修正它,以避免不適當的練習造成動作印記motor imprinting,如果錯誤沒有立即修正,要再學習正確的方法會更困難。當合併模擬練習時,可以自我觀察練習,第三人視角影片可以用平板或手機來照, 第一人視角影片可以用 Pivothead glasses 或 GoPro cameras獲得。影片分析法可以讓教師對其錯誤提供現場或遠端的回饋,也可以該學員比較他們的練習動作和標準模式有無差異,學員和教師一同觀看影片回顧可以分享技術進行中的想法,幫助回饋反應。


Step 6 & Step 7 技術精熟和自主(SKILL MASTERY AND AUTONOMY)

這些是 the Advanced Trauma Life Support提到的最後步驟,其定義精熟為「總是能在練習環境中正確的進行該項技術」,而自主將此延伸至真實的環境,雖然這是技術教學的最後目標,這常無法在一個單一訓練課程達成。因此,技術教育應該目標達到熟練,並給予學員主動學習的工具,讓學員自己能達到精熟及自主。Chapman 建議反覆實行的過度學習(overlearn)一項技術 ,可以深刻的進入長期記憶,McLeod建議在不太理想的條件下練習技能讓能在不同的複雜情形下記得技術的進行5。教練(Coaching)的概念也應用在技術的精熟和自主,教練模式成功的應用在其他方面,如運動 、音樂、甚至教學本身,教練模式可用於改善外科技術,增加品質及減少錯誤。

參考文獻
2. Bloom BS, Engelhart MD, Furst EJ, et al. Taxonomy of Educational Objectives: The Classification of Educational Goals. Handbook I: Cognitive Domain. New York, NY: David McKay Co; 1956.
3. Simpson EJ. The classification of educational objectives: psychomotor domain. Illinois J Home Econ. 1966;10:110-144.
4. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Instructor Manual, 5th Edition. Chicago, IL: American College of Surgeons; 1993.
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