台灣急診醫學會


首頁本會期刊台灣急診醫學通訊第七卷第二期腦炎及腦膜炎—多變又致命本會期刊台灣急診醫學通訊台灣急診醫學通訊第七卷第二期刊登日期：2024/04/30 Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070201回上頁腦炎及腦膜炎—多變又致命林語立¹ 魏怡嘉² 陳冠甫³ 基隆長庚紀念醫院神經內科^1,2、基隆長庚紀念醫院急診醫學部³ 病例分享1 68歲女性，被女兒帶至急診主訴行為及記憶異常。一個月前，病人會重複問問題，有時突然陷入眼神呆滯情況約半分鐘。四天前，病患會突然沒有反應，並出現右手抽動且同時頭往右看的情況。病人意識狀況逐漸變得遲鈍，開始答非所問，因此被帶至醫院。此病人有典型邊緣系統腦炎的認知及精神症狀、癲癇發作以及特定的手和頭頸動作，稱作facio-brachial dystonic seizure，MRI發現海馬迴在T2 FLAIR訊號增加，為LGI-1 limbic encephalitis特徵。病例分享2 75歲女性無過去病史，近兩個月來漸漸步態不穩，變得須拿拐杖才能走路。兩周前，講話開始模糊不清。神經學檢查發現明顯共濟失調(ataxia)。腦部MRI無異常結果，但卻發現源自腹膜的漿細胞癌(serous carcinoma)。經腦炎的檢驗組套發現anti-Yo抗體，這會造成小腦炎，形成動作、講話不協調症狀。而抗體則是來自癌細胞自行生成，稱為副腫瘤症候群(paraneoplastic syndrome)。病例分享3 67歲女性無過去病史，因發高燒到39度及意識改變兩天來到急診。一開始被當作泌尿道感染給抗生素(ceftriaxone)治療。住院2天後由於意識狀況並未改善，神內建議腰椎穿刺及腦部核磁共振。雖然腦脊隨液生化檢驗為正常值，但有泡疹病毒DNA檢出，核磁共振發現兩邊顳葉內側、左側島葉有高訊號，為典型泡疹病毒腦炎影像。再後續幾天出現癲癇症狀也使用抗癲癇藥(levetiracetam、zonisamide)治療並獲得控制。除了使用抗生素治療其他部位感染，也用acyclovir治療病毒腦炎，但留有後遺症如認知功能受損，評斷為中度失智。臨床症狀腦部發炎可再分為腦膜炎(meningitis)或腦實質發炎(encephalitis)，而腦膜發炎所造成一系列症狀又併稱meningismus。前者常見表現依次為頭痛 (87%)、頸部僵硬 (83%)、發燒 (77%) 和意識改變 (69%)，約95%病人會有以上兩種症狀。後者則多變，如前述的邊緣系統腦炎(limbic encephalitis)有異常精神行為或認知功能障礙。其他症狀包含如癲癇、動作障礙、睡眠疾病、自律神經失調等。致病原因簡單分兩大類：感染及非感染性。急性感染如細菌、病毒，兩者差異在細菌較常造成腦膜炎、腦膿瘍；而病毒較多為腦炎，如HSV常有邊緣系統腦炎、癲癇。慢性感染如真菌、結核菌則較易有水腦併發症。其他非感染因素則來自風濕免疫疾病、腫瘤或副腫瘤症候群、副感染症、自體免疫腦炎。診斷頸部僵硬為僅次頭痛最常見的症狀，主要影響伸張肌群(extensor muscles)，所以在疾病早期可見頸部前屈(neck flexion)困難。理學檢查最常見兩種檢測，克尼格徵(Kernig sign)是讓病人大腿、膝蓋彎曲，然後進行腿部被動伸展，若有腦膜發炎會引起疼痛。另外頸部前屈導致髖和膝自發性屈曲時，則為布里金斯基徵象(Brudzinski sign)。這些檢查敏感度不高約兩到三成，倒是特異度達到八成五到九成。脊髓液檢查對診斷腦炎是不可或缺的，進行腰椎穿刺前，具有高腦壓症、視乳突水腫、局部神經學症狀之病人，應先進行腦部影像，避免做完腰椎穿刺反而造成腦疝的副作用。基本檢查項目如血球、糖、蛋白質等，革蘭氏染色及病菌培養可診斷約七至八成致病原，現今更有PCR技術分析病原體基因，除大幅提升診斷率，還可篩檢常見數十種病原。針對其他非感染原因，除前述風濕免疫及腫瘤外，可檢驗血清蛋白/免疫球蛋白之電泳分析(protein electrophoresis)，亦或是使用免疫螢光或免疫墨點法來判讀有無免疫腦炎的特殊IgG抗體。核磁共振檢查也可呈現特定腦炎模式，如泡疹病毒好侵犯顳葉(temporal lobe)，及日本腦炎侵犯間腦(thalamus)。非感染性腦炎也有部分種類特別影響海馬迴或是大腦皮質等。治療腦炎治療原則為儘早用抗生素，尤其細菌感染，需快速地辨別可能致病菌給與經驗性藥物。另須注意，對於細菌性腦炎應先給予類固醇(dexamethasone)後再給抗生素，壓制因殺死細菌過程中產生的過度免疫反應。病毒腦炎治療藥物沒有很多選擇，多優先使用acyclovir。另外感染性腦炎也會造成腦水腫及高腦壓症狀，適當使用降腦壓藥物、類固醇減少水腫；若是導水管阻塞形成水腦也可做引流手術控制腦壓。非感染因素，急性期第一線治療常使用高劑量類固醇(methylprednisolone)或考慮靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。若類固醇反應不佳，可嘗試血漿置換，更甚者使用免疫抑制劑。至於患有癌症族群，最終目標仍是治癒因腫瘤造成的副腫瘤症候群。預後腦膜炎和腦炎為致死率極高的疾病，尤其細菌感染，在高度發展地區仍有兩成以上死亡率，此外可造成腦水腫、水腦、血管炎、血管瘤等併發症。既使倖存也會因腦傷後造成認知功能受損。積極發現以及儘快治療是最重要的。參考文獻 1. Case-Based Neurology, by Anuradha Singh, 1^st edition 2. Merritt's Neurology, 14^th edition 3. Bradley's Neurology in Clinical Practice, 8^th edition 4. Solomon T, Hart IJ, Beeching NJ. Viral encephalitis: a clinician's guide. Pract Neurol. 2007 Oct;7(5):288-305 5. DeJong's The Neurologic Examination 8^thEdition 回上頁

第七卷第二期
刊登日期：2024/04/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 7(2) : e2024070201回上頁

腦炎及腦膜炎—多變又致命

林語立¹ 魏怡嘉² 陳冠甫³

基隆長庚紀念醫院神經內科^1,2、基隆長庚紀念醫院急診醫學部³

病例分享1

68歲女性，被女兒帶至急診主訴行為及記憶異常。一個月前，病人會重複問問題，有時突然陷入眼神呆滯情況約半分鐘。四天前，病患會突然沒有反應，並出現右手抽動且同時頭往右看的情況。病人意識狀況逐漸變得遲鈍，開始答非所問，因此被帶至醫院。

此病人有典型邊緣系統腦炎的認知及精神症狀、癲癇發作以及特定的手和頭頸動作，稱作facio-brachial dystonic seizure，MRI發現海馬迴在T2 FLAIR訊號增加，為LGI-1 limbic encephalitis特徵。

病例分享2

75歲女性無過去病史，近兩個月來漸漸步態不穩，變得須拿拐杖才能走路。兩周前，講話開始模糊不清。神經學檢查發現明顯共濟失調(ataxia)。腦部MRI無異常結果，但卻發現源自腹膜的漿細胞癌(serous carcinoma)。

經腦炎的檢驗組套發現anti-Yo抗體，這會造成小腦炎，形成動作、講話不協調症狀。而抗體則是來自癌細胞自行生成，稱為副腫瘤症候群(paraneoplastic syndrome)。

病例分享3

67歲女性無過去病史，因發高燒到39度及意識改變兩天來到急診。一開始被當作泌尿道感染給抗生素(ceftriaxone)治療。住院2天後由於意識狀況並未改善，神內建議腰椎穿刺及腦部核磁共振。雖然腦脊隨液生化檢驗為正常值，但有泡疹病毒DNA檢出，核磁共振發現兩邊顳葉內側、左側島葉有高訊號，為典型泡疹病毒腦炎影像。再後續幾天出現癲癇症狀也使用抗癲癇藥(levetiracetam、zonisamide)治療並獲得控制。除了使用抗生素治療其他部位感染，也用acyclovir治療病毒腦炎，但留有後遺症如認知功能受損，評斷為中度失智。

臨床症狀

腦部發炎可再分為腦膜炎(meningitis)或腦實質發炎(encephalitis)，而腦膜發炎所造成一系列症狀又併稱meningismus。前者常見表現依次為頭痛 (87%)、頸部僵硬 (83%)、發燒 (77%) 和意識改變 (69%)，約95%病人會有以上兩種症狀。後者則多變，如前述的邊緣系統腦炎(limbic encephalitis)有異常精神行為或認知功能障礙。其他症狀包含如癲癇、動作障礙、睡眠疾病、自律神經失調等。

致病原因簡單分兩大類：感染及非感染性。急性感染如細菌、病毒，兩者差異在細菌較常造成腦膜炎、腦膿瘍；而病毒較多為腦炎，如HSV常有邊緣系統腦炎、癲癇。慢性感染如真菌、結核菌則較易有水腦併發症。其他非感染因素則來自風濕免疫疾病、腫瘤或副腫瘤症候群、副感染症、自體免疫腦炎。

診斷

頸部僵硬為僅次頭痛最常見的症狀，主要影響伸張肌群(extensor muscles)，所以在疾病早期可見頸部前屈(neck flexion)困難。理學檢查最常見兩種檢測，克尼格徵(Kernig sign)是讓病人大腿、膝蓋彎曲，然後進行腿部被動伸展，若有腦膜發炎會引起疼痛。另外頸部前屈導致髖和膝自發性屈曲時，則為布里金斯基徵象(Brudzinski sign)。這些檢查敏感度不高約兩到三成，倒是特異度達到八成五到九成。

脊髓液檢查對診斷腦炎是不可或缺的，進行腰椎穿刺前，具有高腦壓症、視乳突水腫、局部神經學症狀之病人，應先進行腦部影像，避免做完腰椎穿刺反而造成腦疝的副作用。基本檢查項目如血球、糖、蛋白質等，革蘭氏染色及病菌培養可診斷約七至八成致病原，現今更有PCR技術分析病原體基因，除大幅提升診斷率，還可篩檢常見數十種病原。

針對其他非感染原因，除前述風濕免疫及腫瘤外，可檢驗血清蛋白/免疫球蛋白之電泳分析(protein electrophoresis)，亦或是使用免疫螢光或免疫墨點法來判讀有無免疫腦炎的特殊IgG抗體。

核磁共振檢查也可呈現特定腦炎模式，如泡疹病毒好侵犯顳葉(temporal lobe)，及日本腦炎侵犯間腦(thalamus)。非感染性腦炎也有部分種類特別影響海馬迴或是大腦皮質等。

治療

腦炎治療原則為儘早用抗生素，尤其細菌感染，需快速地辨別可能致病菌給與經驗性藥物。另須注意，對於細菌性腦炎應先給予類固醇(dexamethasone)後再給抗生素，壓制因殺死細菌過程中產生的過度免疫反應。病毒腦炎治療藥物沒有很多選擇，多優先使用acyclovir。

另外感染性腦炎也會造成腦水腫及高腦壓症狀，適當使用降腦壓藥物、類固醇減少水腫；若是導水管阻塞形成水腦也可做引流手術控制腦壓。

非感染因素，急性期第一線治療常使用高劑量類固醇(methylprednisolone)或考慮靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。若類固醇反應不佳，可嘗試血漿置換，更甚者使用免疫抑制劑。至於患有癌症族群，最終目標仍是治癒因腫瘤造成的副腫瘤症候群。

預後

腦膜炎和腦炎為致死率極高的疾病，尤其細菌感染，在高度發展地區仍有兩成以上死亡率，此外可造成腦水腫、水腦、血管炎、血管瘤等併發症。既使倖存也會因腦傷後造成認知功能受損。積極發現以及儘快治療是最重要的。

參考文獻

1. Case-Based Neurology, by Anuradha Singh, 1^st edition

2. Merritt's Neurology, 14^th edition

3. Bradley's Neurology in Clinical Practice, 8^th edition

4. Solomon T, Hart IJ, Beeching NJ. Viral encephalitis: a clinician's guide. Pract Neurol. 2007 Oct;7(5):288-305

5. DeJong's The Neurologic Examination 8^thEdition