臨床個案

50多歲女性，因為右側肩頸酸痛，在醫學中⼼門診接受X光的檢查，隔週回診診治後，接受局部疼痛點注射以便緩解疼痛，在打針完後患者開始覺得右側胸口悶痛，合倂喉嚨緊和無法吞⼝水，休息⼀下後，雖然喉嚨緊和無法吞⼝水的不舒服有改善，但是回家休息後右側胸痛仍然持續未改善並且有輕度的呼吸困難，因此前往住家附近的另⼀間醫院急診求診。

患者就診時略顯焦慮和輕度呼吸急促，檢傷處的⽣命徵象穩定(體溫36.5℃，心跳66下／分，呼吸16次／分，血壓108/72毫米汞柱，⾎氧飽合度99%)，理學檢查後發現在右上背部胸椎和肩胛骨中間有⼀小注射痕跡，注射處無局部明顯⾎腫或壓痛，頸部及胸背部無明顯⽪下氣腫，頸部聽診無明顯異常呼吸音，右側胸部呼吸音比左側呼吸音⼩聲，胸部及腹部也無明顯壓痛，⼼電圖的檢查為正常竇性⼼律。患者接受問診和理學檢查的旁邊就是隨時待機中的超音波，因此在進⾏理學檢查的同時，診治醫師同步進⾏床邊超⾳波檢查。

重點式照護超音波(POCUS)近年來受到很多關注和推廣，如何有效的給予年輕醫師指導和進行臨床應用一直是個重要的議題。我們一直認為在執行POCUS時，診治的醫師要同時具備掃描者，判讀者和決策者的三重角色，近來Bahner等人也提出一個符合這樣概念的記憶口訣 I-AIM：Indication(適應症，想回答的臨床問題為何？)、Acquisition(取得影像，如何取得可供判讀的最佳影像？)、Interpretation(影像判讀，依取得的影像判讀可能的影像診斷為何？)，最後是Medical decision making(醫學上的決策，有回答到最開始設定的問題嗎？ 下一個臨床處置為何？)¹

個案中的這個患者在接受局部注射後產生的症狀讓人容易聯想為氣胸²，氣胸的診斷可以是張力性氣胸的臨床診斷，可以是胸部X光、超音波和電腦斷層等影像工具。另外，此患者喉部的症狀會讓人思考有無皮下氣腫的產生，頸部皮下氣腫用線形探頭掃描時能夠清楚的呈現，若合併有胸壁上的皮下氣腫，超音波會受到皮下空氣的干擾，造成診斷氣胸的困難，患者的胸痛若是穿刺造成出血所導致，超音波也能夠用來快速的檢查是否有游離液體的存在。

Indication(適應症)

以本個案而言，POCUS的臨床適應症可設定為此患者有張力性氣胸嗎？可以排除氣胸嗎？可以確診氣胸嗎？有氣管偏移嗎？有頸靜脈怒張嗎？有皮下氣腫嗎？有局部血腫嗎？有因穿刺造成的內出血嗎？呼吸困難的原因為何？胸痛的原因為何？

以上適應症的設定視掃描者的能力和經驗而不同，初學者應將重點放在正常肋膜的掃描，氣胸的有無和肋膜游離液體的有無等基本而重要的臨床問題上。有一定掃描能力和經驗的人可以視臨床情境來設定不同的POCUS適應症：呼吸困難的評估或是胸痛的評估，因為這類整合性問題需要同時進行不同介面和系統的掃描，需要更多的判讀和實作的經驗。本個案將以POCUS在氣胸的應用來討論。

Acquisition(取得影像)

臨床適應症的設定和如何取得影像息息相關，請記住：游離氣體會傾向集中在體腔最高點，游離液體會傾向集中在體腔最低點。為了確定掃描的解剖標的，胸部掃描一般會以縱向掃描開始，將探頭垂直於胸部縱向掃描滑動將可看到由上下肋骨和肋膜形成的蝙蝠徵象(Bat sign)。在懷疑氣胸時，完整的掃描最好能在多個介面進行，以右胸為例：在胸骨、鎖骨中線、腋前線和腋後線的四條直線和鎖骨，乳頭連線和橫隔膜的三條橫線所分隔的六個區域內進行掃描。精簡和實用的掃描可以鎖骨中線為準，進行前胸上部和前胸下部的掃描，加上腋中線在乳頭對應高度的掃描，單側總計為三個區域，這比較適用在忙碌的急診環境。如果是緊急狀況下要看是否有張力性氣胸，此時只需要確認好鎖骨中線的位置，將探頭縱向擺在兩側胸部鎖骨中線上的最高點來進行掃描即可，此時平躺的患者就不宜將探頭放在緊貼鎖骨的第二肋間處。一般而言掃描前胸及側胸就足夠，很少需要掃描到後背處。

氣胸掃描時，探頭的選擇可以是弧形的腹部探頭，也可以是高頻的線形探頭，如果需要掃描的區域較多，腹部探頭是較好的選擇，如果只需要看肋膜處的病變，線形探頭可以看到較多的細節。記錄時最好能標記探頭在人體圖的位置，同時開啟動態模式(M-mode, motion mode)來呈現肋膜滑動有無的動態影像。

Interpretation(影像判讀)

正常胸部由於肺泡充滿空氣，因此超音波下無法看到肺的實質狀態，所以多年來認為超音波在肺部的應用只能協助肋膜積液的診斷和引流。在近十多年來急重症的許多文獻討論支持下，空氣不再是阻礙，POCUS也已經開始廣泛應用在許多胸部和肋膜的急重症上，如氣胸、肺水腫、肺炎、肋膜積液、體液狀態評估、休克時輸液治療等³。要了解胸部的超音波影像和判讀，最重要的核心在於分析不同的假影(artifacts)，適時的應用動態模式對判讀和記錄也很重要，早期認為很重要的都卜勒功能近來並不是很被強調，畢竟多一個需要分析的訊號就會讓影像的即時性受到影響，如果超音波儀器上有影像自動優化的功能，假影的對比性反而會下降，進一步增加判讀的難度。

正常的胸部超音波要能看到蝙蝠徵象(Bat sign)、肋膜下等距的水平假影(A line)和隨呼吸同步的肋膜滑動徵象(Lung sliding)，看到肋膜滑動便可以排除探頭擺放處的氣胸，肋膜滑動在動態模式下會呈現海濱徵象(Seashore sign)。如果看到好像正常的影像，但是沒有肋膜的滑動，就要高度懷疑是否有氣胸的可能，這時的M mode會呈現平行條碼徵象(Barcode sign)。其他和氣胸判讀相關的徵象還有：垂直於肋膜的假影(B line)、肋膜表面隨心臟跳動產生的肺搏動徵象(Lung pulse)，還有肋膜表面滑動徵象出現和消失交界點的肺點(Lung point)。

根據目前的實証，第一步的掃描先看有無肋膜滑動(Sliding)，如果有便可排除該處的氣胸，如果沒有看到滑動，第二步要看有沒有B line，如果有看到B line也可排除該處的氣胸，如果沒有看到B line，第三步要看有沒有肺搏動徵象(lung pulse)，如果有看到肺搏動徵象亦可排除該處的氣胸。以上三個徵象的敏感性都有100%，只要看到其中一個就可以排除該處的氣胸，如果三個都沒有看到，氣胸的可能性就大幅提高。確診氣胸要進行第四步的掃描：找到肋膜滑動和消失交界的肺點(lung point)，這個徵象的特異性是100%，但是若肋膜被氣胸壓迫到沒有接觸到胸壁，便無法觀察到lung point，因此這個徵象的敏感性不高³。

Medical decision making(醫學上的決策)

正確的POCUS應用並不是用來當做排除疾病的黃金準則或唯一工具，超音波下看到明顯的異常，可以協助快速確認病灶和加速診斷的流程，超音波下沒有看到病灶不代表就可以排除疾病，可能是正常，可能是不典型的表現，也可能是病人、儀器或掃描者的因素導致，永遠都要和臨床上的資訊整合後來進行綜合判斷。

POCUS的應用應該要對臨床診治流程有所幫助，面對懷疑氣胸，風險低且生命徵象穩定的患者，或許請患者直接去放射部門照X光後立即返回急診是比較實際的做法，若患者屬於高風險或不宜移動時，POCUS或許就是個比較快速和實用的一線工具了，此時超音波的方便取得、是否隨時待命和配置的探頭在臨床決策上的應用就扮演很重要的關鍵。大原則是：臨床上高度懷疑氣胸， 超音波下沒有看到肋膜滑動，此時氣胸的可能性顯著提升；臨床上氣胸可能性低，在多區域的掃描都有看到肋膜的滑動，則氣胸的可能性就更為下降。

在氣胸的進階應用包括有：藉由肺點的確認來推估氣胸的範圍、評估是否需要進行引流、選定引流的安全位置、抽吸或引流前確認肋膜的深度、評估抽吸或引流後肺部是否有擴張，也可在超音波引導下來進行肋間的神經阻斷減少引流管放置過程的疼痛。

此個案雖有胸痛和輕度呼吸窘迫，但仍屬穩定可走動個案，由於問診處旁就有隨時待命的超音波可用，因此POCUS便適合作為理學檢查的延伸。

POCUS掃描時頸部區域並無明顯皮下氣腫或血腫，也無氣管偏移。右側前胸上部鎖骨中線處掃描無明顯皮下氣腫，雖然有看到肋膜下等距的水平線條(A 線，A line)，肋膜處卻沒有正常應有的明顯滑動現象，動態模式下呈現平行條碼徵象(圖１，影像１)，和左側胸部正常的滑動顯著不同(圖２，影像２)，配合臨床病史及理學檢查，此時高度懷疑為氣胸。一直要到右前胸下部和右腋中線處才看到肋膜滑動的現象，同時也能觀察到肋膜滑動出現和消失的肺點(影像３)，這時可確診為氣胸。心包膜處、雙側橫隔膜上方和腹內超音波掃描並無發現游離液體。後續胸部X光呈現至少20%以上之右側氣胸(圖３)，取得患者的同意後，在超音波的輔助下進行氣胸範圍的定位，同時在選擇安全的肋間和確認肋膜的深度後(圖４)，為此患者進行豬尾巴引流管放置，在抽出300毫升的游離空氣後，觀察到原先沒有肋膜滑動的肋間開始出現滑動徵象， 代表肺部有開始擴張，追蹤的X光也呈現出肺部擴張的變化(圖 5 )。在引流數日後，患者肺部順利擴張和出院。

圖片1。右前胸上部縱向掃描影像呈現肋膜滑動消失的平行條碼徵象(barcode sign)

圖片2。左前胸上部縱向掃描影像呈現肋膜滑動的海濱徵象(seashore sign)

圖片3。右胸上部大於20%的氣胸

圖片4。豬尾巴引流管放置前確認安全放置點和肋膜深度(1.86公分)