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Taiwan Society of Emergency Medicine
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台灣急診醫學通訊
 第八卷第三期 點閱次數：50 PDF下載次數：1 用組塊記憶法提升診斷力
林朝順 新竹國泰醫院急診醫學科 診斷的過程，醫生會從短期記憶庫或長期記憶庫中，提取類似的劇本，進行比對判斷。但是人腦容量有限，心理學家米勒的實驗顯示，大約一次能記住7個元素，但是若能賦予元素意義或加以組合排列，可以記得長久一點，對於未來診斷才會有幫助。理論很抽象，我以下列故事說明。 故事段落一 54歲男性來急診就醫主訴三小時前開始呼吸困難，胸悶及冒冷汗。 過去病史：冠心症、抽煙、糖尿病 身體檢查：血壓180/100mmHg，心跳60/min，呼吸20/min，血氧90%，身體PE無其他異常。 心電圖：ST段在V1~V4有上升。胸部X光：輕微肺水腫 醫師思路：這是前壁心肌梗塞，要立即啟動心導管團隊，同時給予病人抗血小板藥物、NTG滴注、及Morphine，控制血壓及疼痛，由於血氧低並且有肺水腫，也需考慮插管。 故事段落二 給予病人non-rebreathing mask氧氣，血氧濃度未升高，因此決定插管以維持生命徵象。在完成插管後20分鐘，病人臉色發紺且血氧(SaO2)急速下降至70%。 醫師思路：在此情況下，可依四個方向尋找情況惡化的原因，1.氣管內管移位(Dislogement)，2.氣管內管阻塞(Obstructioon)，3.氣胸(Pneumothorax)，4.儀器管線脫落(Equigmet)，以D O P E 口訣評估可能之四種狀況。 故事段落三 經過DOPE的程序評估，未發現有導至缺氧的狀況存在。但是插管後給予O2濃度40%之後，血氧機濃度仍然為70%，動脈血檢驗報告如下： PH：7.38，PaO2：110mmHg，PaCO2：35mmHg，HCO3 23meq/L，胸部X光肺水腫未惡化。 醫師思路：這病人心肌梗塞併發肺水腫，插管後缺氣卻更嚴重，檢驗出現SaO2(70%)與PaO2(110mmHg)走向不一致的奇異現象，就是當PaO2有高達110mmHg時，SaO2不應如此低。首先要考慮變性血紅素血症，這個病人有使用NTG滴柱，此藥會有此副作用。 故事段落四 回顧目前NTG的滴注量是50ug/min，請檢驗科從剛剛做ABG檢驗的機器查看Met-Hb的濃度，回報結果是30%，醫師予甲基藍解劑100mg慢慢注射5分鐘，病人於30分鐘後就症狀改善。 醫師思路：檢驗科在發ABG報告的時候， 建議是否可以將CO及Met-Hb的濃度一起呈現？機器執行ABG分析時，因為具備不同的波長，所以可以同時偵測一些造成缺氧的物質是否存在，既然都做出結果就可考慮發報告，因為醫師在第一時間未必想到CO及Met-Hb造成缺氧，所以送檢體時不會先勾選項目。檢驗科不管醫師有無勾選CO及Met-Hb項目，都在報告中提醒相關物質濃度，這樣做並不用多花試劑的成本，卻可讓我們醫師的思考負擔減輕，把缺氧之不同病因，歸類一起在ABG報告呈現，可提升診斷鑑別能力。 急診醫師學習變性血紅素血症的時機，大都在住院醫師階段，接受毒物學訓練時，才開始系統性的了解致病物質（如表一）、表現症狀、及拮抗劑甲基藍的使用方法。醫師常會以為此病發生在化學物質中毒情境，因此很容易忽略此病可以發生在臨床治療過程中，例如噴用局部麻醉劑、使用免疫製劑、或滴注NTG時。這個疾病會發生在醫師的預期之外，所以在貯存記憶時，可以使用組塊記憶法之技巧，以利診斷過程的提取。 以這個故事為例，醫師思路展現組塊記憶的三種技巧，第一是字母重組：例如尋找插管病人缺氧原因用DOPE，或ACLS中，PEA病因的5H5T：第二是聯想法：例如PaO2正常但SaO2卻低，要聯想變性血紅素血症，或肩胛骨骨折，要聯想大血管或肺部傷害的可能，第三是分類法：例如表一的分類，可以在記憶庫中，加速提取變性血紅素症發生的情境，另外，協調檢驗科在製作ABG或VBG的報告時，把引起缺氧的CO及Met-Hb歸類一起在ABG報告呈現，減少醫師思路的負擔。能夠熟練的運用以上這些技巧在其它臨床情境，舉一反三，熟練此技巧，相信可以提升大家的診斷力。 表1、常見產生變性血紅素的藥物
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