Taiwan Society of Emergency Medicine
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本會期刊
台灣急診醫學通訊
第八卷第三期 點閱次數:49 PDF下載次數:1 用組塊記憶法提升診斷力
林朝順 新竹國泰醫院急診醫學科 診斷的過程,醫生會從短期記憶庫或長期記憶庫中,提取類似的劇本,進行比對判斷。但是人腦容量有限,心理學家米勒的實驗顯示,大約一次能記住7個元素,但是若能賦予元素意義或加以組合排列,可以記得長久一點,對於未來診斷才會有幫助。理論很抽象,我以下列故事說明。 故事段落一 54歲男性來急診就醫主訴三小時前開始呼吸困難,胸悶及冒冷汗。 過去病史:冠心症、抽煙、糖尿病 身體檢查:血壓180/100mmHg,心跳60/min,呼吸20/min,血氧90%,身體PE無其他異常。 心電圖:ST段在V1~V4有上升。胸部X光:輕微肺水腫 醫師思路:這是前壁心肌梗塞,要立即啟動心導管團隊,同時給予病人抗血小板藥物、NTG滴注、及Morphine,控制血壓及疼痛,由於血氧低並且有肺水腫,也需考慮插管。 故事段落二 給予病人non-rebreathing mask氧氣,血氧濃度未升高,因此決定插管以維持生命徵象。在完成插管後20分鐘,病人臉色發紺且血氧(SaO2)急速下降至70%。 醫師思路:在此情況下,可依四個方向尋找情況惡化的原因,1.氣管內管移位(Dislogement),2.氣管內管阻塞(Obstructioon),3.氣胸(Pneumothorax),4.儀器管線脫落(Equigmet),以D O P E 口訣評估可能之四種狀況。 故事段落三 經過DOPE的程序評估,未發現有導至缺氧的狀況存在。但是插管後給予O2濃度40%之後,血氧機濃度仍然為70%,動脈血檢驗報告如下: PH:7.38,PaO2:110mmHg,PaCO2:35mmHg,HCO3 23meq/L,胸部X光肺水腫未惡化。 醫師思路:這病人心肌梗塞併發肺水腫,插管後缺氣卻更嚴重,檢驗出現SaO2(70%)與PaO2(110mmHg)走向不一致的奇異現象,就是當PaO2有高達110mmHg時,SaO2不應如此低。首先要考慮變性血紅素血症,這個病人有使用NTG滴柱,此藥會有此副作用。 故事段落四 回顧目前NTG的滴注量是50ug/min,請檢驗科從剛剛做ABG檢驗的機器查看Met-Hb的濃度,回報結果是30%,醫師予甲基藍解劑100mg慢慢注射5分鐘,病人於30分鐘後就症狀改善。 醫師思路:檢驗科在發ABG報告的時候, 建議是否可以將CO及Met-Hb的濃度一起呈現?機器執行ABG分析時,因為具備不同的波長,所以可以同時偵測一些造成缺氧的物質是否存在,既然都做出結果就可考慮發報告,因為醫師在第一時間未必想到CO及Met-Hb造成缺氧,所以送檢體時不會先勾選項目。檢驗科不管醫師有無勾選CO及Met-Hb項目,都在報告中提醒相關物質濃度,這樣做並不用多花試劑的成本,卻可讓我們醫師的思考負擔減輕,把缺氧之不同病因,歸類一起在ABG報告呈現,可提升診斷鑑別能力。 急診醫師學習變性血紅素血症的時機,大都在住院醫師階段,接受毒物學訓練時,才開始系統性的了解致病物質(如表一)、表現症狀、及拮抗劑甲基藍的使用方法。醫師常會以為此病發生在化學物質中毒情境,因此很容易忽略此病可以發生在臨床治療過程中,例如噴用局部麻醉劑、使用免疫製劑、或滴注NTG時。這個疾病會發生在醫師的預期之外,所以在貯存記憶時,可以使用組塊記憶法之技巧,以利診斷過程的提取。 以這個故事為例,醫師思路展現組塊記憶的三種技巧,第一是字母重組:例如尋找插管病人缺氧原因用DOPE,或ACLS中,PEA病因的5H5T:第二是聯想法:例如PaO2正常但SaO2卻低,要聯想變性血紅素血症,或肩胛骨骨折,要聯想大血管或肺部傷害的可能,第三是分類法:例如表一的分類,可以在記憶庫中,加速提取變性血紅素症發生的情境,另外,協調檢驗科在製作ABG或VBG的報告時,把引起缺氧的CO及Met-Hb歸類一起在ABG報告呈現,減少醫師思路的負擔。能夠熟練的運用以上這些技巧在其它臨床情境,舉一反三,熟練此技巧,相信可以提升大家的診斷力。 表1、常見產生變性血紅素的藥物
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