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台灣急診醫學通訊
本會期刊
台灣急診醫學通訊

第八卷第三期
刊登日期：2025/06/30
Taiwan Emergency Medicine Bulletin 8(3) : e2025080304回上頁

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免疫治療相關肺毒性（CIP）在急診的識別與處置

黃炳文
彰化秀傳醫院
摘要
        隨著免疫檢查點抑制劑（ICIs）在癌症治療中的廣泛應用，免疫治療相關不良事件（irAEs）逐漸受到關注，其中免疫檢查點抑制劑相關肺炎（checkpoint inhibitor pneumonitis, CIP）是一種潛在致命的肺毒性。本文從急診醫師的視角，系統闡述CIP的臨床表現、診斷流程、鑑別診斷、急診處置策略及後續管理，並結合最新SCI論文，提供循證醫學依據。CIP的早期識別與及時處理對於改善患者預後至關重要，急診醫師需熟悉其特徵並採取多科合作的治療策略。本文旨在為急診醫師提供實用指南。

引言
        免疫檢查點抑制劑（ICIs），如抗PD-1（nivolumab、pembrolizumab）、抗PD-L1（atezolizumab、durvalumab）及抗CTLA-4（ipilimumab）藥物，通過阻斷腫瘤免疫逃逸通路，顯著改善了多種惡性腫瘤的生存率。然而，ICIs引發的免疫相關不良事件（irAEs）可能影響多個器官系統，其中CIP是較嚴重的併發症之一，發生率約為3-5%，在某些聯合治療中可高達10%以上。CIP的臨床表現多樣，從輕微咳嗽到急性呼吸窘迫症候群（ARDS），若未及時識別與處理，可能導致致命後果。急診部門作為患者急性症狀的緊急治療場所，醫師需快速識別CIP並啟動適當治療。本文將詳細探討CIP在急診中的診斷與管理，並引用近期SCI論文提供EBM的支持。

CIP的病理生理與危險因子
病理生理
CIP是一種由ICIs引發的免疫介導性肺損傷，其機制尚未完全明確，可能涉及以下過程：
1.  T細胞過度激活：ICIs解除T細胞抑制，導致自身免疫反應過強，攻擊肺組織。
2.  細胞激素釋放：細胞激素（如IL-6、TNF-α）過度分泌，引發肺泡炎症。
3.  自身抗體生成：部分患者可能產生針對肺組織的自身抗體，導致免疫複合物介導的損傷。

        病理檢查顯示，CIP常表現為瀰漫性肺泡損傷（DAD）、非特異性間質性肺炎（NSIP）或機化性肺炎（OP）等模式。

危險因子
CIP的發生與以下因素相關：
•  藥物類型：抗CTLA-4與抗PD-1/PD-L1聯合治療的CIP發生率高於單藥治療。
•  腫瘤類型：非小細胞肺癌（NSCLC）患者因肺部基礎病變，CIP風險較高。
•  合併症：慢性阻塞性肺病（COPD）或間質性肺病（ILD）患者更易發生CIP。
•  過去治療：胸部放療或化療可能增加肺毒性風險。
•  遺傳因素：特定HLA基因型可能與irAEs易感性相關。

        一項2022年發表於《Journal of Thoracic Oncology》的研究顯示，NSCLC患者接受ICIs治療後，CIP發生率約為4.1%，且COPD合併患者風險顯著升高（HR=1.45，95%CI：1.12-1.88）。

臨床表現
CIP的症狀通常在ICIs治療後數週至數月內出現，平均發病時間為2.8個月，但也可能在治療後一年以上發生。急診中最常見的臨床表現包括：
•  呼吸道症狀：乾咳、呼吸困難、胸悶。
•  全身症狀：發熱、疲倦、食慾下降。
•  重症表現：低氧血症、呼吸衰竭，需機械通氣。

根據CTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）分級，CIP可分為1-5級：
•  1級：無症狀，僅影像學異常。
•  2級：輕至中度症狀，影響日常活動但不需氧療。
•  3級：嚴重症狀，需氧療或住院。
•  4級：危及生命，需插管或重症監護。
•  5級：死亡。

       急診醫師需警惕非典型表現，如僅有發熱或疲倦而無明顯呼吸症狀的患者，這可能為CIP早期徵兆。

急診的診斷流程
病史詢問
急診醫師應詳細詢問以下內容：
1.  ICIs使用史：藥物種類、劑量、療程及最後一次給藥時間。
2.  症狀時間軸：症狀出現的時間及進展速度。
3.  合併症與過去病史：COPD、ILD、結締組織病或胸部放療史。
4.  其他irAEs：如皮疹、甲狀腺功能異常或肝炎，可能提示免疫系統過度激活。

理學檢查
理學檢查重點包括：
•  生命徵象：氧飽和度、心率、呼吸頻率。
•  肺部聽診：雙側細濕囉音或吸氣末捻髮音。
•  全身評估：尋找其他irAEs的表現，如皮疹或關節腫脹。

輔助檢查
1.  影像學：
•  胸部CT：首選影像檢查，典型表現包括雙側磨玻璃影（GGO）、網狀影、實質化或結節。NSIP模式最常見，約佔50%。
•  胸部X光片：敏感性較低，但可作為初步篩查。
2.  實驗室檢查：
•  血氣分析：評估低氧血症及二氧化碳滯留。
•  發炎指標：C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）C-reactive protein (CRP), procalcitonin (PCT), and interleukin-6 (IL-6)升高。
•  感染篩查：排除細菌、病毒或真菌感染。
3.  支氣管鏡檢查：
•  對於鑑別診斷困難的病例，可行支氣管肺泡灌洗（BAL），CIP常顯示淋巴細胞為主的中性粒細胞增多。

        一項2023年發表於《European Respiratory Journal》的研究表明，胸部CT結合BAL可提高CIP診斷的特異性達85%以上。

鑑別診斷
急診中，CIP需與以下疾病鑑別：
1.  感染性肺炎：細菌、病毒（如COVID-19）或真菌感染。感染常伴隨高熱、膿痰及單側病灶。
2.  肺水腫：心源性肺水腫多伴有心衰病史，CT顯示肺門對稱性滲出。
3.  腫瘤進展：肺癌患者可能因腫瘤壓迫或淋巴結轉移導致呼吸困難，需結合影像學及腫瘤標誌物。
4.  其他irAEs：如心肌炎或甲狀腺功能亢進可能導致呼吸困難，需全面評估。
5.  急性間質性肺炎：若患者有潛在ILD，ICIs可能誘發急性加重。

        鑑別診斷的關鍵在於結合病史、影像學及實驗室檢查，避免過早歸因於CIP而延誤其他疾病的治療。

急診處置策略
初始穩定
1.  氧氣給予：根據氧飽和度提供鼻導管、高流量氧氣或無創通氣。SpO2<90%者需立即啟動氧氣治療。
2.  監測：連續監測生命徵象，必要時轉入ICU。
3.  靜脈通路：建立靜脈通路，準備給予藥物治療。

藥物治療
根據CTCAE分級，CIP的治療策略如下：
1-2級CIP
•  暫停ICIs：停止ICIs使用，直至症狀緩解。
•  類固醇：口服prednisone 1mg/kg/天，持續4-6週，症狀改善後逐漸減量。
•  支持治療：止咳、祛痰藥物，必要時給予抗生素，防止潛在感染。

3-4級CIP
•  高劑量類固醇：IV methylprednisolone
 1-2mg/kg/天，分2-3次給予，持續3-5天。若無改善，可考慮pulse therapy( methylprednisolone
 500-1000mg/天，連續3天）。
•  免疫抑制劑：若類固醇治療48-72小時無效，可加用cyclosporine (3-5 mg/kg/day), cyclophosphamide, or infliximab (5 mg/kg, single IV infusion).
•  抗生素：經驗性抗生素（如ceftriaxone + azithromycin）覆蓋感染，直至排除感染性肺炎。
•  呼吸支持：重症患者可能需插管或ECMO支持。

多學科協作
急診醫師需及時聯繫腫瘤科、呼吸科及免疫科專家，制定個體化治療方案。對於疑似CIP的患者，應在治療同時啟動感染篩查，避免盲目使用高劑量激素。

後續管理與預防
住院觀察
3-4級CIP患者需住院觀察，監測氧合狀態及炎症指標。住院期間應定期複查胸部CT，評估肺部病灶消退情況。

長期追蹤
•  類1固醇減量：症狀緩解後，類＇固醇應緩慢減量（每1-2週減少10-20%），避免反彈作用。
•  ICIs重新啟動：1-2級CIP緩解後，可謹慎考慮重啟ICIs，但3-4級CIP患者通常不建議繼續使用。
•  患者教育：指導患者及家屬識別CIP早期症狀，如咳嗽或氣促，及時就醫。

預防策略
•  基線評估：ICIs治療前，進行肺功能測試及胸部CT，篩查潛在肺病。
•  風險分層：對高危人群（如COPD或ILD患者）加強監測，縮短追蹤問間隔。
•  聯合治療謹慎：避免不必要的抗CTLA-4與抗PD-1/PD-L1聯合治療。

結論
        CIP作為ICIs治療的嚴重併發症，對急診醫師提出了挑戰。通過詳細病史詢問、規範的診斷流程及分級治療策略，急診醫師可在第一時間穩定患者病情，為後續治療爭取時間。未來，隨著對CIP機制研究的深入，新型免疫調節劑及生物標誌物的應用有望進一步降低其發生率並改善預後。





參考文獻
2.  Delaunay M, et al. Immune-checkpoint inhibitor pneumonitis: A comprehensive review of clinical, radiological, and histopathological features. European Respiratory Journal. 2023;61(5):2201844.
5.  Sears CR, et al. Management of immune checkpoint inhibitor-related pneumonitis: A pragmatic approach. Chest. 2021;159(3):1206-1216.
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