臨床技能教學的現況

醫學教育的一句經典口頭禪「 觀摩一次，執行一次，指導一次」「See one, do one, teach one」仍是臨床技術訓練中重要的做法。經由臨床環境中的病人，學生觀摩老師執行，可激化學習動機跟複習之前所學的知識，學生自己實際執行，能獲得第一手的操作經驗，並可從中獲得直接回饋。學生教學指導他人，學習者可以全方位的自我檢討改進跟強化該技術的能力。但在病人意識自主權力高漲的現今社會，這樣子的學習方法面臨病人安全及病人隱私的挑戰，而且無法有效且一致性的評估學員學習成效。擬真訓練導入到醫學教育，除了提供一個無需損害病人醫療品質的安全學習環境，也讓教育訓練者能夠有客觀的機會了解學員們的學習狀況。

醫學的擬真訓練發展史

急診醫學教育對擬真訓練其實是不陌生的。醫護團隊熟悉的基本救命術(BLS)課程中，訓練用的急救假人安妮 (Resusci Anne) 就是在超過半個世紀前，1950年代末期，由瑞典籍娜杜博士帶領的團隊所研發出來的培訓設備。娜杜博士堪稱是近代急救擬真訓練的始祖之ㄧ。之後發展的各類急救相關課程，例如高級成人救命術(ACLS)課程，兒童高級救命術(PALS)課程都沿用了使用人體模型方法，這都和擬真訓練息息相關。這幾年的科技大幅進步，進而發展非常多樣化的擬真訓練設備，包含軟體及硬體設施，提升醫學領域教育訓練的再生性、可靠性及正確性。世界各地急診醫學教育人士都積極投入多元擬真訓練研究，並發表非常多的研究結果，證實擬真情境模擬在臨床應用上，都有不錯的成效。

擬真訓練在急診教育的定位

大量的急診醫學擬真訓練正面研究結果，促成美國畢業後醫學教育評鑑委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME) 在2009年納入擬真訓練為急診醫學教育的評估工具，同時美國的住院醫師計畫認定委員會(Residency Review Committee, RRC)承認擬真訓練為急診重症病人的臨床能力評估工具。台灣本國急診教育專家團隊和學術機構，並沒有在這項教育發展上缺席，2015年，衛生福利部公告之急診專科訓練訪查評定標準，正式納入擬真模擬訓練為評核標準項目之一，強化急診住院醫師訓練的品質和臨床技術能力。

越來越多先進的擬真技術可以協助急診醫學的訓練，其方法包括使用標準病人 (Standardized patients)、部分工作任務模擬設備 (Partial task trainers)、高擬真假人模擬 (High fidelity mannequins)、虛擬病人或電腦螢幕情境模擬 (Virtual patient or computer-screen simulations)、系統性情境模擬 (System-based simulations) 和綜合模式模擬 (Hybrid simulations)。這些方法都有它的特色，例如標準病人著重在身體診察及評估問診，特別是專業跟溝通能力的養成。部分工作任務模擬設備通常是用在技術型單一工作任務的培訓及評估。例如中央靜脈導管，高級呼吸道氣管內管的放置。除了技術本身培訓，並著重在完成工作任務的完整性訓練。高擬真假人模擬方法則是透過高擬真假人，提供逼真的臨床情境做綜合性的臨床處置反應訓練。 虛擬病人或電腦螢幕情境模擬是另一種工作任務的培訓方法，可以是單一技術性的訓練，例如超音波影像，電腦斷層的判讀能力，或是透過虛擬病人情境，做疾病流程處置訓練。系統性情境模擬通常是應用在較大型的活動訓練，像是災難應變等。綜合模式模擬方法，是最有彈性的教學模式，例如使用標準病人加上高擬真模擬假人，可以培訓更複雜，多面向的臨床情境應變能力。

美國畢業後醫學教育評鑑委員會在2001年把住院醫師訓練計劃評估的重心，從訓練過程轉移到訓練結果，2004年美國的住院醫師計劃認定委員會把有涵蓋六大核心能力的「急診醫學臨床職業模式」簡稱急診醫學模式整合到急診訓練計畫裡。台灣急診醫學會也在2012年導入急診醫學模式。並在2013年，成立了工作小組調整發展適合我們台灣需求的台灣急診醫學臨床實驗模式。透過使用不同的擬真訓練方法，用來培訓和評估急診醫學的六大核心能力。

擬真訓練在急診教育的規劃與執行

在一開始的擬真課程規劃部分，有幾個面向我們需要思考，第一是尋找目前急診訓練的難處或是學習需求，例如病人數多寡，特定的技術需要加強培訓，或是醫療風險高的個案情境，醫護人員需要先有適當的培訓，提升信心跟能力；第二是確認學員對象，同樣一件任務工作，不同背景或職級的醫護人員，會有不同的學習需求和責任；第三，明確的教學目標，教學目標建議不要太過空泛或太廣，越明確的教學目標，學員越容易成功學習跟進行評估；第四，課程內容的編寫，應該跟第三點教學目標做直接的連結呼應；第五，擬真訓練方法規劃。規劃教材內容的執行跟擬真方法是息息相關，需要考量單位跟機構所能提供的環境空間、人力跟設備資源，不可好高騖遠，選擇一個擬真訓練方法卻無法執行教材內容，或是人力與資源的消耗跟學習成果沒有合理的經濟效益比率，上述狀況都是規劃經驗值低的急診教育者可能犯的錯誤。在規劃模擬訓練方法時，並不需要拘泥單一模式，因地制宜發展出自己機構或部門的一套擬真模擬訓練方法，或類似混搭模擬，都是可以考慮的。擬真訓練方法是工具，好的跟不好的工具都會影響到擬真訓練的結果，培訓的結果才是整個擬真訓練教學計畫的重點，因此在擬真訓練方法的規劃，真的需要花費一番心思。切記，擬真訓練方法有辦法在機構或部門落實執行才是好的方法。最後一點，設計評估和反饋模式，了解擬真訓練的結果成效。

馬偕急診醫學部教學團隊建制了一套急診擬真訓練課程，整合到住院醫師訓練計畫，情境以急重症個案為架構，其教學目標是要透過擬真急重症臨床情境，訓練我們的急診住院醫師能夠在進入急診的重症急救區工作前，有適當的急重症應變處理能力。此項課程訓練計畫成效¹已經在今年在台灣醫學教育學會醫誌發表，裡面分享了課程規劃與執行的過程，和訓練後的評估結果跟心得。擬真模擬訓練在急診臨床技能教育有越來越大的影響力，所有的急診教育者都應接受規劃和操作執行這方面的能力培訓。